Arthur Laquière

Objectifs pédagogiques

• Savoir affirmer l’origine biliaire de la PA : biologie, imagerie, écho-endoscopie
• Connaître les indications de la CPRE/SE en urgence
• Connaître les risques de récidive d’affection lithiasique (pancréatite, cholécystite) en fonction de la stratégie thérapeutique initiale (cholécystectomie et/ou CPRE/SE)
• Connaître les facteurs empêchant la cholécystectomie rapide après pancréatite aiguë biliaire
• Connaître les indications de la CPRE/SE à froid

Introduction

L’origine biliaire de la pancréatite aiguë a été mise en évidence la première fois en 1901 lorsqu’Opie et al. ont rapporté un cas de pancréatite aiguë avec un calcul enclavé dans la papille [1]. Il est maintenant communément admis que l’impaction, le plus souvent, transitoire du calcul entraîne une inflammation pancréatique [2]. On suspecte l’origine biliaire de la pancréatite aiguë lorsque l’ALAT est >3N (VPP = 90 %) [3].

La prise en charge de la lithiase biliaire dans la pancréatite aiguë consiste à trouver un compromis entre la morbidité des traitements endoscopiques et chirurgicaux et leurs bénéfices. Deux problèmes se distinguent : la prise en charge de la lithiase de la VBP et celle de la vésicule biliaire.

L’obstruction de la voie biliaire principale (VBP) doit être diagnostiquée rapidement. Quels sont les examens paracliniques à réaliser ? Quels traitements sont préconisés (le traitement endoscopique ou le traitement chirurgical) ? Dans quels délais ?

Pour la lithiase vésiculaire, l’indication de cholécystectomie ne se discute plus lorsque le patient est opérable, le risque de récidive étant important (30-60 %) [4]. Le principal problème est de déterminer le moment idéal de la cholécystectomie. À distance des phénomènes inflammatoires péri-vésiculaires et péri-pancréatiques qui pourraient aggraver la morbidité du geste chirurgical, mais sans trop attendre pour ne pas augmenter les risques de récidive.

De nombreuses publications d’études randomisées, de méta-analyses et de guidelines internationaux ont permis de faire évoluer la prise en charge de la pancréatite aiguë biliaire depuis la conférence de consensus française de 2001.

Nous faisons ici une mise au point, fondée sur une revue de la littérature de ces 10 dernières années, sur le traitement de la lithiase biliaire dans la pancréatite aiguë.

Comment et quand diagnostiquer une lithiase de la VBP (LVBP) ?

Lors d’une pancréatite aiguë biliaire (PAB), la migration spontanée de la LVBP dans le duodénum est fréquente. La prévalence de la LVBP décroît rapidement avec le temps : 26 % avant 48h, 5 % au-delà [5]. Dans certains cas, l’obstruction canalaire se prolonge en rapport avec un œdème de la papille post-migration, ou la persistance d’une ou de plusieurs lithiases de la voie biliaire principale risquant d’aggraver le pronostic de la pancréatite aiguë [6]. L’élévation de la bilirubine, des PAL ou des GGT, associée à une dilatation de la VBP > 6 mm, témoignent d’un obstacle biliaire persistant. L’échographie transpariétale peut mettre en évidence une lithiase de la VBP mais sa sensibilité est médiocre (40 %) [7]. La TDM peut objectiver une lithiase vésiculaire ou cholédocienne, mais sa valeur prédictive négative est faible [8]. L’écho-endoscopie est proposée en cas de négativité des explorations précédentes. Sa sensibilité et sa spécificité sont proches de 100 % pour le diagnostic de lithiase de la VBP (y compris pour des calculs millimétriques) [9]. 7 études (6 prospectives, 1 rétrospective) ont évalué spécifiquement la sensibilité et la spécificité de l’écho-endoscopie réalisée précocement, pour la détection des LVBP lors d’une PAB [9-15]. L’écho-endoscopie, dans les 24-72h après l’admission du patient, était suivie d’une CPRE systématiquement ou en cas de LVBP. La sensibilité, la spécificité, la VPN et la VPP de l’écho-endoscopie étaient respectivement de 86-100 %, 85-100 %, 92-100 % et 92-100 %. La morbidité et la mortalité de l’écho-endoscopie dans la phase précoce de la PAB étaient nulles. Les résultats de ces études étaient concordants, montrant l’intérêt de l’écho-endoscopie pour le diagnostic précoce de la LVBP rendant la CPRE à visée diagnostique obsolète dans cette indication. La CPRE pouvait être indiquée en urgence dans un but thérapeutique afin d’extraire les LVBP diagnostiquées en écho-endoscopie.

La cholangio-IRM est une méthode non invasive. Sa sensibilité est > 90 % pour le diagnostic de lithiase de la VBP > 6 mm de diamètre, mais chute à 55 % pour les lithiases < 6 mm, ce qui est fréquemment le cas des PAB [16, 17]. De plus, une dilatation de la VBP diminue la sensibilité de l’IRM. Peu d’études ont évalué la rentabilité de l’IRM dans le diagnostic de la LVBP dans la phase précoce de la PAB. Aucune étude n’a comparé l’efficacité de l’IRM par rapport à l’écho-endoscopie dans cette indication.

Enfin, le diagnostic de LVBP peut être fait lors de la cholécystectomie par une cholangiographie peropératoire ou une écho-laparoscopie. Ces deux techniques ont une sensibilité diagnostique de l’ordre de 85 %, une spécificité et une précision diagnostique > 95 % [18]. Elles ne sont cependant pas réalisables par toutes les équipes chirurgicales.

Quelle est la place de la CPRE ?

L’intérêt d’une CPRE avec sphinctérotomie endoscopique, dans les 48 premières heures, d’une PAB, consiste à diminuer la pression et le reflux biliaire dans le canal de Wirsung permettant de diminuer les risques de complication de la pancréatite aiguë. L’étude princeps de Neoptolemos et al., publiée en 1988, montrait une diminution significative des complications de la PAB, ainsi qu’une amélioration de la survie [19]. Par la suite, 6 études randomisées et 8 méta-analyses (fondées sur ces études randomisées) ont tenté de confirmer ces bons résultats [20]. La première méta-analyse confirmait l’intérêt d’une CPRE en urgence pour tous les patients atteints de PAB. Les 7 autres méta-analyses ne montraient pas d’intérêt de la CPRE pour les patients présentant une PAB bénigne. Cinq méta-analyses sur huit montraient l’intérêt de la CPRE avec SE pour les PAB graves. Enfin, pour les PAB avec obstruction biliaire ou angiocholite associée, la plupart des études randomisées et méta-analyses récentes avaient exclu ces patients du fait de l’intérêt prouvé de la CPRE dans cette situation. En ce qui concerne les 11 guidelines publiés depuis 2001 sur la PAB (France, Japon, Italie, Angleterre, USA, Chine, Allemagne), tous recommandaient une CPRE dans les 24-72h en cas de PAB associée à une obstruction biliaire ou une angiocholite aiguë [20]. Ils recommandaient également de manière unanime de ne pas réaliser de CPRE en cas de PAB bénigne. En cas de PAB grave, 5 guidelines recommandaient la CPRE en urgence alors que 3 la déconseillaient.

À la lumière de ces publications, il ne faut pas faire de CPRE en urgence pour les PAB bénignes. En cas d’angiocholite, la CPRE avec la sphinctérotomie est indiquée en urgence Dans les PAB graves, les derniers guidelines publiés ne recommandent pas de réaliser une CPRE en urgence ; ce point fait encore l’objet de discussion.

Faut-il traiter la lithiase de la VBP par voie endoscopique ou chirurgicale ?

Plusieurs stratégies thérapeutiques peuvent être proposées aux malades ayant une lithiase de la VBP, un traitement « tout chirurgical » ou une chirurgie associée à un traitement endoscopique (TE), habituellement une sphinctérotomie endoscopique. Afin de comparer ces différentes prises en charge, plusieurs études ont comparé les différentes stratégies. Celles-ci ont été analysées dans 2 méta-analyses publiées en 2006, l’une par le groupe Cochrane [23] et l’autre par Clayton et al. [24]. Les auteurs de ces 2 méta-analyses concluaient à une équivalence entre le traitement par laparoscopie et endoscopie de la LVBP. La chirurgie ouverte avait de meilleurs résultats en termes de clairance de la VBP. Une troisième méta-analyse publiée en 2013 par le groupe Cochrane a colligé 16 études randomisées comparant le traitement endoscopique à la chirurgie ouverte ou par laparoscopie. Les résultats de cette 3^e méta-analyse étaient concordants avec les résultats des 2 premières [25]. La chirurgie ouverte était supérieure au traitement endoscopique pour la clairance de la VBP (6 % vs 16 %, P = 0,0002 OR 0,36; 95 % IC 0,21 à 0,62). La comparaison de la stratégie CPRE puis cholécystectomie par laparoscopie, au traitement chirurgical tout en un par laparoscopie ne montrait pas de différence significative sur la mortalité (1 % vs 0,7 %, OR 0,72; 95 % IC 0,12 à 4,33), la morbidité (13 % vs 15 %, OR 1,28; 95 % IC 0,80 à 2,05) la clairance de la VBP (11 % vs 8 %, OR 0,79; 95 % IC 0,45 à 1,39). Le taux de conversion en chirurgie ouverte n’était pas augmenté lorsqu’une CPRE préopératoire était réalisée.

En 2008, la British Society of Gastro-enterology recommandait un traitement tout chirurgical ou un traitement en périopératoire [26]. Il n’existe pas de différence significative en termes d’efficacité, de morbidité ou de mortalité entre les deux types de traitement, cependant la durée d’hospitalisation est plus courte chez les malades traités tout en un par laparoscopie. Les deux modes de prise en charge doivent être considérés comme équivalents. Récemment, la SNGE publiait des recommandations concordantes en préconisant un traitement chirurgical ou endoscopique périopératoire de la LVBP.

Ces 2 stratégies doivent tenir compte des compétences dans chaque centre. Chez les malades cholécystectomisés présentant une LVBP, un traitement endoscopique est recommandé.

Les aspects techniques du traitement endoscopique et chirurgical de la VBP sous laparoscopie, modifient-ils la prise en charge de la lithiase biliaire ?

En laparoscopie, la voie transcystique est le plus souvent employée afin d’éviter les difficultés et les risques d’une cholédocotomie. L’exploration de la voie biliaire sus-jacente au confluent cystico-cholédocien est le plus souvent impossible par cet accès transcystique. Les limites de cette méthode sont les calculs volumineux (> 8 mm), multiples et/ou situés dans la voie biliaire intra-hépatique et les canaux cystiques étroits. Les autres limites de l’abord transcystique concernent les calculs de petite taille (< 4 mm) dans une voie biliaire principale fine. Enfin, pour les patients atteints de PAB grave, l’abord chirurgical de la VBP expose à un risque important de complications. Dans toutes ces situations, le traitement endoscopique peut être indiqué afin d’éviter une cholédocotomie. On pourra privilégier le traitement « tout chirurgical » par laparoscopie pour les patients présentant un montage chirurgical rendant l’accès endoscopique difficile de la papille, chez les patients jeunes (< 25 ans) et en cas d’échec de la CPRE. Dans la phase précoce d’une PAB, surtout si elle est sévère, l’inflammation duodénale peut gêner considérablement l’abord endoscopique de la papille.

Faut-il réaliser une cholécystectomie ?

Pour les patients présentant une pancréatite aiguë bénigne, la cholécystectomie par laparoscopie est systématiquement recommandée lors de la même hospitalisation. 8 études de cohortes et une étude randomisée décrivant près de 1 000 patients montraient que le taux de récurrence de complication biliaire dans les 90 jours des patients non cholécystectomisés, était significativement supérieur (18 % vs 0 % ; p < 0,001) [27]. Pour les patients âgés (de plus de 80 ans), une cholécystectomie prophylactique systématique est-elle recommandée ? Une étude rétrospective contrôlée retrouvait un taux de complication biliaire identique chez les patients opérés et non opérés (8,3 vs 7,4 %, p = 0,92). Dans cette étude, les patients présentaient une LVBP compliquée ou non de PAB [29]. Le risque de récidive de PAB n’est pas complètement éliminé par la sphinctérotomie endoscopique isolée, sans doute à cause de la migration possible de calculs volumineux, par un cystique particulièrement large. Ce risque était évalué à 3 % après un suivi de 33 mois [30]. Une méta-analyse colligeant 5 études randomisées et 93 publications montrait une augmentation de la mortalité des patients non opérés après une sphinctérotomie endoscopique (RR 1,78, 95 % CI 1,15 to 2,75, P = 0,010) et une augmentation des risques de complications biliaires : colique hépatique (RR 14,56, 95 % CI 4,95 to 42,78, P < 0,0001), angiocholite (RR 2,53, 95 % CI 1,09 to 5,87, P = 0,03) [28]. Pour les patients ayant une contre-indication opératoire, du fait de leur âge et/ou de leurs lourdes comorbidités, une CPRE avec SE est indiquée pour diminuer le risque de récidive des complications biliaires.

Quand faut-il faire la cholécystectomie ?

On peut distinguer deux cas de figure, celui de la PAB bénigne et celui de la PAB grave.

Dans le premier cas, après résolution des douleurs abdominales, les patients reprennent rapidement une alimentation orale sans graisse et peuvent quitter l’hôpital 5 à 10 jours après leur admission. Les différents guidelines recommandent une cholécystectomie sous laparoscopie dans les 2 à 4 semaines après l’épisode de PAB [31, 32] ou lors de la même hospitalisation [33]. Plusieurs études ont évalué la pratique des chirurgiens (USA, Allemagne, Angleterre, Italie) qui n’opèrent leurs patients que 6 à 12 semaines après l’épisode de PAB pour des raisons essentiellement d’organisation (manque de salle de bloc opératoire, augmentation des coûts par augmentation de la DMS). La cholécystectomie lors de la même hospitalisation ne se faisait que dans 23 % des cas [34]. Lorsqu’une cholécystectomie est -programmée à distance (1 mois en moyenne), le risque de récidive d’une complication biliaire dans l’intervalle est évalué entre 18 % et 24 % (récidive PAB 8 %, cholécystite aiguë 3 %, angiocholite aiguë 1-3 %, colique hépatique 7 %) [35, 36]. Un délai d’une semaine paraît donc raisonnable pour réaliser une cholécystectomie « à froid », sans augmenter le risque de récidive [37]. La cholécystectomie « à chaud », c’est-à-dire dans les 48-72h de la PAB, a été évaluée dans une première étude rétrospective publiée en 2009 [38]. La difficulté technique, le taux de conversion et les complications postopératoires n’étaient pas différents par rapport à une cholécystectomie différée. De plus, dans le groupe chirurgie précoce, aucun patient ne présentait de récidive de complication biliaire dans l’intervalle de la chirurgie. Le taux de complication biliaire dans l’intervalle de la chirurgie et la durée moyenne de séjour étaient significativement inférieurs. Ces résultats ont été confirmés par une étude randomisée [39]. Des études complémentaires randomisées sur de plus larges effectifs devront montrer l’intérêt de la cholécystectomie précoce dans la PAB bénigne.

Pour la PAB grave, c’est l’évolution du patient qui va dicter le délai optimal de la cholécystectomie. Deux études rétrospectives non contrôlées ont montré que si la cholécystectomie était réalisée après la résolution des éventuels pseudokystes, cela permettrait de diminuer le risque de sepsis, les complications de la cholécystectomie et la durée d’hospitalisation [37, 40]. Les guidelines recommandent une cholécystectomie différée, lorsque l’état clinique du malade et l’abord de la région vésiculaire le permettent, en général 3 à 6 semaines après l’épisode de PAB sévère.

Conclusion

Le traitement de la lithiase biliaire dans la pancréatite aiguë est maintenant bien codifié grâce à la richesse de la littérature dans ce domaine. Cependant, sur certains points, les recommandations des différentes guidelines internationaux sont discordantes du fait de la contradiction de plusieurs méta-analyses. On peut -distinguer ainsi les situations consensuelles et les situations non consensuelles.

Les situations consensuelles :

• La sphinctérotomie endoscopique est indiquée en urgence en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif associé(s) à la PAB.
• La sphinctérotomie endoscopique n’est pas indiquée en urgence dans les PA bénignes.
• L’écho-endoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic précoce de LVBP, la CPRE à visée diagnostique n’est plus indiquée.
• La cholécystectomie par voie laparoscopique doit être réalisée au mieux lors de la même hospitalisation en cas de PA bénigne.
• La cholécystectomie doit être réalisée à distance d’une PAB grave.
• Pour les PAB bénignes, la sphinctérotomie endoscopique en périopératoire d’une cholécystectomie par laparoscopie et le traitement tout chirurgical par laparoscopie sont équivalents.
• La sphinctérotomie endoscopique seule, sans cholécystectomie, peut être recommandée chez les patients ayant un terrain très fragile, chez les autres la cholécystectomie doit être systématique.

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Les Cinq points forts

1. L’écho-endoscopie est l’examen de référence pour le diagnostic précoce de la LVBP, la CPRE à visée diagnostique n’est plus indiquée.

2. La sphinctérotomie endoscopique n’est indiquée en urgence qu’en cas d’angiocholite et/ou d’ictère obstructif associé(s) à la PAB.

3. La cholécystectomie par voie laparoscopique doit être réalisée au mieux lors de la même hospitalisation en cas de PA bénigne.

4. Pour  les  PAB  bénignes,  la  sphinctérotomie  endoscopique  en  périopératoire  d’une  cholécystectomie  par  laparoscopie  et  le  traitement tout chirurgical par laparoscopie sont équivalents.

5. Après  une  sphinctérotomie  endoscopique,  la  cholécystectomie  doit être systématiquement envisagée.