Jean-François Bretagne

Objectifs pédagogiques

• Définition des petits polypes et risque de dégénérescence
• Faut-il tous les enlever ? Faut-il tous les analyser ?
• Techniques d’exérèse
• Modalités du contrôle endoscopique

Introduction

La taille des polypes du côlon et du rectum est l’un des facteurs qui conditionnent le risque de cancer colorectal synchrone et métachrone, et de ce fait il est largement utilisé pour définir le rythme des coloscopies de surveillance après polypectomie. Il s’agit pourtant d’un critère très imparfait, avec un risque notable d’erreurs faites par les endoscopistes, plus souvent une sur­estimation qu’une sous-estimation de la taille par comparaison aux mesures histologiques [1]. Les petits polypes se définissent par une taille inférieure à 1 cm. Au sein de ce groupe, on fait la distinction entre les petits polypes (« small polyps ») de taille comprise entre 6 et 9 mm et les très petits polypes de taille inférieure ou égale à 5 mm (« diminutive polyps »). Cette distinction conditionne actuellement la prise en charge des polypes colo­rectaux.

Épidémiologie

La majorité des polypes correspond à des lésions épithéliales à type d’adénomes ou de polypes festonnés. Le cas des autres polypes, plus rares, ne sera pas traité dans cette revue. Les petits polypes, définis par une taille < 1 cm, sont les plus fréquents des polypes et représentent plus de 80 % des polypes [2]. Voyons ce qu’il en est, d’une part pour les adénomes et, d’autre part, pour les polypes festonnés.

Le taux de détection des adénomes est un facteur de qualité de la coloscopie reconnu, car il est corrélé au risque de survenue des cancers d’intervalle. Il correspond à la proportion des coloscopies réalisées par un endoscopiste comportant au moins un adénome. Le nombre d’adénomes détectés par coloscopie constitue un critère de qualité plus exigeant. Le taux de détection des adénomes requis pour un endoscopiste a été récemment upgradé dans les recommandations nord-américaines. Auparavant de 20 %, le taux minimal requis est passé à 25 % pour un endoscopiste réalisant des coloscopies de dépistage chez des personnes des deux sexes (≥ 30 % pour les coloscopies réalisées chez des hommes et ≥ 20 % pour les coloscopies réalisées chez des femmes) [3]. Les taux de détection antérieurement requis pour les hommes (25 %) et pour les femmes (15 %) ont pour équivalent en termes de nombre moyen d’adénomes par coloscopie les valeurs de 0,50 adénome pour les hommes et 0,20 adénome chez les femmes [4]. Le taux de détection des adénomes, comme le nombre d’adénomes détectés par coloscopie, varient grandement entre endoscopistes. Cela concerne principalement les petites lésions et notamment des polypes plans de taille ≤ 5 mm. Les endoscopistes qui ont des niveaux de performance très élevés détectent beaucoup plus d’adénomes de taille ≤ 5 mm que les autres. Dans une étude où le taux de détection des endoscopistes était en moyenne égal à 67 %, la proportion des coloscopies comportant un adénome de taille ≤ 5 mm était de 61 %, versus 12 % pour un adénome de 6-9 mm, et 5 % pour un adénome ≥ 1 cm [5]. La méta-analyse des études de coloscopies « back to back » avait permis d’estimer à 21 % la proportion des très petits adénomes non détectés, versus 13 % pour les petits adénomes et 2 % pour les adénomes ≥ 10 mm [6]. L’analyse de 4 407 971 coloscopies de dépistage réalisées en Allemagne entre 2003 et 2012 a mis en évidence une augmentation du taux de détection des adénomes non avancés (13,3 % vs 22,3 % chez l’homme, 8,4 % vs 14,9 % chez la femme) au cours du temps, ­augmentation due principalement à l’augmentation de la détection des adénomes de taille < 5 mm, contrastant avec une relative stabilité de détection des adénomes avancés (7,4 vs 9,0 % chez l’homme, 4,4 % vs 5,2 % chez la femme) [7]. Les progrès observés dans la détection des petits polypes relèvent de plusieurs causes : meilleure qualité des endoscopes et des préparations coliques, et probablement une plus grande méticulosité des gastroenté­rologues.

Les standards de qualité applicables aux coloscopies de dépistage, telles qu’elles sont réalisées aux États-Unis ou en Allemagne, ne sont pas extrapolables aux coloscopies réalisées pour d’autres indications : les coloscopies de surveillance où le taux de détection des adénomes est le plus élevé [4, 8], les coloscopies diagnostiques ou celles faites pour un test fécal positif. Pour des coloscopies réalisées après un test immunologique positif, le taux de détection des adénomes requis serait de 45 % ou plus [9]. La proportion entre petits et gros adénomes diffère totalement selon qu’il s’agit de coloscopies de dépistage ou de coloscopies réalisées après un test fécal positif. Dans une analyse rétrospective des deux stratégies de dépistage appliquées aux Pays-Bas, il était observé une proportion de polypes de taille ≤ 5 mm plus élevée au cours des coloscopies de première intention qu’au cours des coloscopies faites après un test fécal positif (Tableau I) [10].

La prévalence des polypes festonnés est moins bien documentée que celle des adénomes. Dans une série polonaise de coloscopies de dépistage, la proportion des coloscopies comportant au moins un polype festonné était de 11,9 %, soit 7,4 % pour les polypes hyperplasiques et 4,4 % pour les polypes sessiles festonnés. Les polypes festonnés représentaient 45,8 % des polypes réséqués ; ils étaient le plus souvent multiples, localisés dans le recto-sigmoïde seul dans 64 % des cas, le côlon proximal dans 18 % des cas et l’atteinte était bilatérale dans 18 % des cas [11]. Les polypes festonnés mesuraient moins de 5 mm dans 53,8 % des cas, de 5 à 10 mm dans 29,2 % des cas, et plus de 10 mm dans 17 % des cas [11]. En 2010, Hetzel et al. rapportaient au sein d’une série de 7 292 coloscopies de dépistage un taux de détection de 11,7 % pour les polypes hyperplasiques, de 0,6 % pour les polypes sessiles ­festonnés et de 0,2 % pour les polypes sessiles festonnés dysplasiques [12].

Une donnée plus intéressante est la prévalence des polypes festonnés cliniquement signifiants, c’est-à-dire la somme des polypes hyperplasiques siégeant en amont du recto-sigmoïde et des polypes sessiles festonnés quel que soit leur siège. Dans une série de 7 996 coloscopies de dépistage, Butterly a récemment rapporté une prévalence de 8,3 % pour de telles lésions [13]. Une donnée proche et corrélée à la prévalence des polypes festonnés cliniquement signifiants, est la prévalence des polypes festonnés du côlon proximal [14]. Dans une série de 6 681 coloscopies de dépistage, la proportion de celles comportant au moins un polype festonné du côlon proximal était de 13 %, avec des taux variant de 1 % à 18 % entre les 15 endoscopistes de l’étude [15]. Des variations de même amplitude ont été observées dans deux autres séries plus récentes [14, 16]. Nous-mêmes avons présenté aux JFHOD 2012 des données similaires au cours des coloscopies post-Hemoccult™, résultat en accord avec le fait que la prévalence des polypes festonnés ne dépend pas de l’indication de la coloscopie [17]. Elle ne dépend pas non plus des caractéristiques du patient en termes de sexe et d’âge. Comme pour les adénomes, le taux de détection des polypes festonnés dépend de la qualité de la préparation des coloscopies [17] et du temps de retrait des endoscopistes [13, 16]. Un taux de détection minimal de 4,5 % pour les polypes ­festonnés du côlon proximal (polypes hyperplasiques et sessiles festonnés confondus) a été proposé comme critère de qualité de la coloscopie [18]. Il est loin d’être atteint par tous les endoscopistes, ou tous les centres ­d’endoscopie [19]. Ce critère de qualité de la coloscopie pourrait s’ajouter au taux de détection des adénomes, car la ­corrélation entre taux de détection des adénomes et taux de détection des polypes festonnés proximaux est loin d’être parfaite [19, 20]. Mais la preuve que le taux de détection des polypes festonnés proximaux est corrélé à la survenue de cancers d’intervalle, notamment du côlon proximal, reste à établir.

Les données relatives à la taille des polypes festonnés sont rares. La sur­estimation de la taille des polypes festonnés semble plus courante que celle des adénomes, probablement parce qu’il s’agit plus souvent de polypes plans [1]. La taille des polypes festonnés proximaux est en règle générale petite, avec une médiane de 4 mm (IQR 3-7 mm) dans une étude où la prévalence des lésions était de 12 % [16]. Dans une autre étude colligeant 1910 coloscopies réalisées par un même endoscopiste hautement performant, la taille moyenne des polypes sessiles festonnés était de 7,1 ± 4,7 mm sachant que 86 % de ces polypes étaient localisés sur le côlon proximal [21].

Les petits polypes, définis par une taille inférieure à 10 mm, sont les plus fréquents des polypes, qu’il s’agisse des adénomes (> 80-90 %) ou des polypes festonnés.

Risque de dégénérescence des petits polypes

La prévalence des signes histologiques avancés (contingent villeux, ou dysplasie de haut grade, ou cancer) au sein d’adénomes de petite taille est relativement faible. Une analyse de 4 séries publiées avant 2010 qui regroupait 20 562 coloscopies de dépistage, rapportait une fréquence de lésions avancées de 0,9 % au sein des adénomes de taille ≤ 5 mm, de 4,9 % au sein des adénomes de 6-9 mm (soit 1,7 % pour les adénomes < 10 mm), versus 73,5 % pour des adénomes ≥ 10 mm [22]. Dans cette étude, des signes de cancer étaient présents dans 0,04 % des cas d’adénomes < 10 mm. Parmi les 1 155 patients de cette étude ayant un adénome avancé, 4,6 % (IC 95 %, 3,4-5,8) des adénomes avancés correspondaient à des polypes ≤ 5 mm, 7,9 % (IC 95 %, 6,3-9,4) à des polypes de 6-9 mm et 87,5 % (IC 95 %, 6,3-9,4) à des polypes ≥ 10 mm [22]. Des prévalences plus élevées ont été rapportées dans des séries de coloscopies relevant d’autres indications que le seul dépistage. Ainsi, dans une série allemande de 1 077 956 coloscopies où 62 991 patients présentaient des adénomes histologiquement avancés, 10,3 % des adénomes avancés cor­respondaient à des polypes de taille ≤ 4 mm, 20,2 % à des polypes de taille intermédiaire (5-9 mm) et 68,5 % à des polypes ≥ 10 mm [23]. Dans cette étude, les facteurs de risque de signes histologiques avancés au sein des adénomes de taille < 10 mm étaient l’âge des patients (> 85 ans vs < 45 ans), le sexe masculin, l’indication de coloscopie pour rectorragies ou test fécal positif [23]. Cette donnée pourrait expliquer pourquoi nous avions observé en ­Ille-et-Vilaine, dans une série de 2 295 coloscopies faites pour un test Hemoccult positif, des prévalences de dysplasie de haut grade relativement élevées au sein des petits adénomes, égales à 2,7 % pour les polypes de taille ≤ 5 mm, 16,0 % pour les polypes de 6 à 9 mm versus 51,1 % pour les polypes de taille ≥ 10 mm [24]. L’influence de la localisation du polype a été mise en exergue dans certaines séries. Ainsi, dans une très large série de 233 414 polypes réséqués chez 142 686 patients, Gupta et al. ont rapporté que les adénomes histologiquement avancés étaient de plus petite taille sur le côlon droit que le côlon gauche (7,6 mm versus 11,1 mm) et que la majorité (70 %) des polypes du côlon droit qui comportaient de la dysplasie de haut grade ou un adénocarcinome invasif étaient de taille < 9 mm, alors que l’inverse était observé pour le côlon gauche (63 % avaient une taille > 9 mm) [25]. En fait, la prévalence des signes histologiques avancés varie dans la littérature de 0,9 % à 17,4 % pour les adénomes ≤ 5 mm, et de 5,3 % à 53 % pour des adénomes de 6 à 9 mm [23]. De telles disparités ne peuvent pas n’être que le fait des caractéristiques des coloscopies ou des patients. Il faut y voir l’influence de l’incertitude sur la mesure de la taille des polypes [26] et plus encore celle de la médiocre reproductibilité inter-anatomopathologiste, tant pour le diagnostic de contingent villeux que pour l’évaluation de la ­dysplasie au sein des petits adénomes [27, 28]. Ces données justifient totalement le fait d’avoir exclu le contingent villeux des critères de définition du polype à haut risque, adoptés en France par l’HAS depuis 2013.

Si l’on considère que 15 à 20 % des cancers colorectaux sont issus d’un polype sessile festonné transformé, il n’en demeure pas moins que la présence de dysplasie au sein des polypes sessiles festonnés est rare, estimée entre 5 et 10 % [21] et que dans moins de 10 % des cas où elle est présente, la dysplasie est de haut grade [29]. Dans une large série comparant les caractéristiques des polypes sessiles festonnés avec ou sans dysplasie, il a été rapporté que les polypes avec dysplasie avaient plus souvent une taille < 6 mm que ceux sans dysplasie (58,7 % vs 45,8 %, OR 0,6 IC 95 % 0,3-1,1) et qu’ils étaient moins souvent localisés dans le côlon proximal que ceux sans dysplasie (47,6 % vs 74,8 %, OR 3,3 IC 95 % 1,7-6,4) [29]. Ces résultats, quelque peu surprenants, n’ont pas été confirmés dans deux séries en cours de parution [30, 31]. Dans l’une d’elles où 137 polypes ­sessiles festonnés comportaient de la dysplasie ou un carcinome, la taille médiane du polype était de 9 mm et la localisation du polype correspondait au côlon proximal dans 86,5 % des cas [31]. Quoi qu’il en soit, ces résultats s’accordent sur le fait que la présence de dysplasie n’est pas réservée aux seuls polypes sessiles festonnés de taille ≥ 10 mm.

La prévalence des signes histologiques avancés (dysplasie de haut grade, contingent villeux) varie dans la littérature de 0,9 % à 17,4 % pour les adénomes ≤ 5 mm, et de 5,3 % à 53 % pour des adénomes de 6 à 9 mm. La présence de dysplasie au sein des polypes sessiles festonnés est rare, estimée entre 5 et 10 %, mais elle n’est pas l’apanage des polypes ≥ 10 mm.

Faut-il réséquer et analyser tous les petits polypes ?

La stratégie « DISCARD » (Detect, InSpect, chAracterize, Resect, and Discard) qui consiste à réséquer, et à ne pas analyser certains des polypes détectés à la coloscopie, pourrait être perçue comme un anathème pour nombre d’endoscopistes [32]. Pourtant, la mauvaise reproductibilité entre ­anatomo-pathologistes évoquée ci-dessus, les progrès technologiques effectués dans la caractérisation endoscopique des polypes (biopsie optique) et la substantielle économie financière réalisée par la diminution du nombre d’examens anatomo-pathologiques générés par les coloscopies, constituent des arguments de poids en faveur d’une telle stratégie. De plus, il a été proposé que les polypes caractérisés comme polypes hyperplasiques par la biopsie optique ne soient pas réséqués, mais délibérément laissés en place, stratégie « detect-and-leave » proposée pour les très petits (≤ 5 mm) polypes de localisation recto-sigmoïdienne exclusivement. Quel est l’état de la question en 2016 ?

Si l’économie réalisée par l’absence d’analyse anatomo-pathologique des polypes de taille ≤ 5 mm, estimée aux États-Unis à 33 millions de dollars par an, constitue un avantage [33], la ­stratégie DISCARD comporte aussi des risques théoriques. Dans le cas où le rythme des coloscopies de surveillance dépendrait des résultats de la biopsie optique, on pourrait craindre un recours soit excessif, soit insuffisant, en cas de performances diagnostiques insuffisantes, exposant dans un cas à une augmentation des coûts et dans l’autre cas à un risque pour le patient. D’après les sociétés américaine (ASGE) et européenne (ESGE) d’endoscopie digestive, la stratégie DISCARD ne peut être appliquée que par des endoscopistes experts qui remplissent les conditions suivantes [34–36] : diagnostics concordants dans au moins 90 % des cas avec ceux des anatomo-pathologistes, valeur prédictive négative (VPN) pour le diagnostic d’adénome > 90 %, rythmes de surveillance des coloscopies définis par la biopsie optique en accord dans plus de 90 % avec les recommandations qui seraient issues des résultats de l’examen ­anatomo-pathologique.

Le risque de méconnaître dans un très petit polype un cancer invasif qui pourrait donner lieu ultérieurement à des métastases, constitue toujours un sujet de débat. Le vécu de ce cas d’école a été exploré aux États-Unis auprès de patients et la majorité d’entre eux s’est déclarée favorable à payer jusqu’à 150 $ un examen anatomo-pathologique [37]. Dans cette étude, le risque de méconnaître un cancer invasif dans un très petit polype était présenté aux personnes interrogées comme étant égal à 1 p. 3 000 polypes [37]. En fait, le risque est probablement 10 fois plus élevé, variant entre 0,1 et 0,4 % [32]. Les aspects endoscopiques des polypes de taille ≤ 5 mm contenant un cancer sont très mal connus, car de telles lésions sont très rares. Dans une série de 15 cas observés parmi 7 801 polypes, Oka et al. ont rapporté que dans 11 cas le polype était déprimé, correspondant à un type 0-IIc ou 0-II a+c de la classification de Paris [38]. Dans cette série, un seul des 15 polypes non déprimés présentait un envahissement sous-muqueux, ce qui illustre la rareté de la situation. De plus, aucun des 7 patients qui furent opérés dans cette série ne présentait des métastases ganglionnaires à l’examen de la pièce ­opératoire.

Quelles sont les performances de la biopsie optique ? Les résultats d’une méta-analyse des différentes techniques de biopsie optique ont été ­rapportés en 2015 par l’ASGE [35]. Pour le système NBI développé par la société Olympus, 19 études incluant 4 013 petits ou très petits polypes dont 48,5 % d’adénomes ont été sélectionnées. La classification NICE est utilisée dans ces études [39]. La VPN pour le diagnostic d’adénome était de 91 % (IC 95 %, 88–94 %) sans différence significative entre les études faites dans des centres académiques (VPN 91,8 %) et en pratique courante (VPN 88,3 %). Les analyses de sous-groupes montraient une VPN de 93 % pour le groupe des endoscopistes experts ou lorsque ­l’évaluation endoscopique était faite avec un haut degré de certitude. Dans l’étude contrôlée et randomisée VALID récemment publiée [40], une VPN élevée était bien retrouvée avec le système NBI classique (93,6 %) et une VPN encore plus élevée (96,6 %) avait même été observée avec un système NBI magnifié [40].

Pour le système i-SCAN développé par la société Pentax, huit études étaient sélectionnées pour la méta-analyse, incluant 979 petits ou très petits polypes. La VPN était de 84 % (IC 95 %, 76–91 %), avec une VPN de 96 % pour les endoscopistes expérimentés, et de 72 % pour les novices. Pour le système FICE développé par la société Fujinon, huit études incluant 1243 petits ou très petits polypes étaient sélectionnées. La VPN était de 80 % (IC 95 %, 76–85 %), sans supériorité observée chez les experts, et avec un plus pour le grossissement (VPN 85 %). Pour la microscopie confocale, la VPN évaluée dans 4 séries incluant chacune moins de 150 polypes était de 79 %, 88 %, 92 % et 100 %.

Lorsque la biopsie optique permet de poser le diagnostic de polypes hyperplasiques de siège rectal ou sigmoïdien avec suffisamment de fiabilité, la ­stratégie « detect-and-leave » conduit à ne pas réséquer les polypes de taille ≤ 5 mm. Cela conduit à une économie très importante, estimée aux États-Unis à 1 milliard de dollars par an du fait de l’absence de geste de poly­pectomie [41].

Une étude présentée en séance plénière à la DDW 2015 a montré que des endoscopistes naïfs en NBI, mais formés au système NBI à l’aide d’examens pré-enregistrés, avaient d’excellentes performances diagnostiques avec une VPN égale à 94,7 % lorsque les polypes recto-sigmoïdiens étaient diagnostiqués avec un haut niveau de fiabilité [42]. Un agrément pour les délais de surveillance était observé dans 91,2 % des cas basés sur le diagnostic optique associé au diagnostic histologique des polypes de taille > 5 mm et des polypes de taille ≤ 5 mm réséqués en l’absence de certitude diagnostique. Cette étude montrait aussi que les performances obtenues par la lecture de vidéos n’étaient pas extrapolables aux coloscopies faites en temps réel. Cette étude montrait enfin la variabilité des performances entre les endoscopistes et la nécessité de mesurer leurs performances dans le temps [42].

Si la stratégie basée sur la technologie NBI permet de différencier les adénomes des polypes hyperplasiques, elle ne prend pas en compte les polypes sessiles festonnés. Il a été suggéré que le système NBI magnifié pourrait ­permettre de différencier les polypes hyperplasiques des polypes sessiles festonnés, ces derniers générant un signe relativement spécifique (vaisseaux dilatés et branchés) doué d’un odds ratio de 2,3 par comparaison aux polypes hyperplasiques [43]. Dans cette étude, la VPN de ce signe restait malheureusement insuffisante, égale à 62 %. La nouvelle classification WASP (Fig. 1) [44], combinant la classification NICE [39] et les critères de différenciation des polypes sessiles festonnés décrits par Hazewinkel et al. [45], a permis d’obtenir une exactitude diagnostique dans 76 % des cas 6 mois après la formation initiale et dans 84 % des cas où le diagnostic était posé avec un haut degré de fiabilité par l’endoscopiste [44]. Dans cette étude, la VPN pour les polypes néoplasiques (adénome ou polype sessile festonné) ­versus polypes hyperplasiques était de 0,91 (IC 95 %, 0,83–0,96). Les résultats prometteurs de cette étude obtenus à partir d’examens pré-enregistrés demandent à être confirmés en ­pratique quotidienne.

Les polypes sessiles festonnés de taille ≤ 5 mm et de siège recto-sigmoïdien sont des lésions exceptionnelles. Dans la série de Patel et al., parmi les 1 135 polypes de taille ≤ 5 mm de siège recto-sigmoïdien, il n’y avait que 5 cas (0,4 %) de polypes sessiles festonnés, et aucun avec dysplasie. De telles données épidémiologiques ne sont pas de nature à remettre en cause la stratégie DISCARD et « detect-and-leave ». Parmi les polypes festonnés situés en amont du recto-sigmoïde, les polypes sessiles festonnés sont nombreux au sein des petits polypes et sont même majo­ritaires au sein des gros polypes situés sur le côlon droit. Ces données impliquent de réséquer et d’analyser tous les polypes situés en amont du recto-sigmoïde [46].

Les stratégies « DISCARD » (résection des polypes adénomateux non suivie d’analyse histologique) et « detect-and-leave » (les polypes hyperplasiques sont laissés en place) concernent les polypes de taille ≤ 5 mm de siège rectal ou sigmoïdien, caractérisés avec suffisamment de certitude par l’endoscopiste. Elles ne s’appliquent pas aux coloscopies faites pour un test fécal positif, ni aux patients ayant une histoire prouvée ou supposée de cancer colorectal héréditaire, ni aux patients avec plus de 10 polypes, ni aux patients ayant une maladie inflammatoire chronique de l’intestin (Fig. 2) [32]. Elles ne s’appliquent pas aux polypes déprimés suspects. Dans tous ces cas, les polypes doivent être réséqués.

Pour des polypes du rectosigmoïde de taille ≤ 5 mm, les progrès de la biopsie optique permettent d’envisager de négliger les polypes caractérisés comme hyperplasiques, de réséquer les adénomes sans demander un examen anatomopathologique. Une formation des endoscopistes sera nécessaire avant la mise en œuvre d’une telle stratégie.

Comment réséquer les petits polypes ?

La publication de recommandations relatives aux indications et aux techniques de polypectomie endoscopique est récente. En 2012, des experts européens recommandaient que les petits (> 5 mm) polypes devaient être réséqués à l’aide d’une anse diathermique, et que les très petits (≤ 5 mm) polypes devaient être réséqués par biopsie ­exérèse ou par anse froide [47]. Selon ce document, la pince chaude ne devait être utilisée que dans les cas de suspicion de résidus persistant après la biopsie exérèse. Enfin, il était recommandé de soulever les petits (< 10 mm) polypes sessiles siégeant sur le côlon droit à l’aide de sérum salé avant de les réséquer, car la polypectomie comporte des risques au niveau du côlon proximal en raison de la finesse de la couche musculaire.

Les études de pratique ont montré que les endoscopistes pouvaient recourir à des techniques très différentes pour des lésions semblables. Une étude nord-américaine publiée en 2004 analysait les pratiques de 189 endoscopistes, dont 80 % étaient issus du ­secteur libéral et 20 % des centres ­académiques [48]. Pour les polypes de 1–3 mm, la moitié des endoscopistes déclaraient recourir à la biopsie exérèse et un tiers à la pince chaude. Pour les polypes de 4–6 mm, la répartition entre biopsie exérèse, pince chaude, anse avec courant, et anse froide était 18,5 %, 21,2 %, 31,2 % et 14,8 %, respectivement. Pour les polypes de 7–9 mm, 80 % déclaraient utiliser une anse ­diathermique, et seulement 5,8 % une anse froide. Dans une étude israélienne récente conduite auprès de 100 endoscopistes issus de centres académiques, une majorité de praticiens déclaraient réséquer les polypes de 1–3 mm par biopsie exérèse (76 %), et les polypes de 7–9 mm à l’aide d’une anse diathermique (86 %), mais il existait de fortes disparités pour les polypes de taille intermédiaire (4–6 mm) : biopsie exérèse (15 %), pince chaude (30 %), anse froide (10 %) et anse diathermique (25 %) [49]. L’analyse des techniques de polypectomie utilisées dans le cadre du programme de dépistage du cancer colorectal en Grande Bretagne (290 endoscopistes, 147 174 polypes infra-centimétriques) montrait que le recours à l’anse diathermique était majoritaire (35,1 %), suivie de l’anse froide (22,1 %), la biopsie exérèse (19,7 %), la pince chaude (12,2 %), et la mucosectomie (10,9 %) [50]. Cette étude faisait état de fortes disparités entre praticiens, notamment pour les polypes de 1 à 3 mm, et aussi de 4 à 6 mm. Nul ne sait quelles sont les causes des disparités déclarées ou observées dans les études de pratique, mais on imagine que les endoscopistes appliquent les techniques acquises lors de leur formation initiale, ou à l’occasion de réunions de formation continue. Quel est l’état de la question en 2016 ?

La biopsie exérèse : cette technique simple, généralement appliquée aux cas de polypes de taille ≤ 5 mm, est ­malheureusement grevée d’un taux relativement élevé de résections incomplètes. La réalisation de mucosectomies sur l’escarre de biopsies ­exérèses jugées complètes a montré que la résection n’était réellement complète que dans 39 % des cas [51]. La raison est que le saignement actif ou l’hématome induit par la première biopsie peut masquer un résidu de polype. Fort heureusement dans cette étude, le taux de résections complètes était plus élevé dans les cas d’adénomes (62 %) que les cas de polypes hyperplasiques (24 %). En cas d’adénomes, des taux de résection complète plus élevés, mais encore imparfaits variant de 51 % à 79 %, ont été rapportés dans des séries récentes. De telles constatations incitent à conclure que la technique de biopsie exérèse ne devrait être réservée qu’aux polypes de 1–3 mm pouvant être réséqués monobloc dans un seul prélèvement [52].

Les alternatives à la biopsie exérèse sont la biopsie exérèse avec une pince plus large (Jumbo) ou la biopsie exérèse à la pince chaude. Cette dernière technique ne devrait plus être utilisée, car elle donne lieu à plus de complications (hémorragie, perforation) et altère la qualité du prélèvement, donc de l’analyse histologique, cette dernière critique tombant pour les adeptes d’une stratégie « DISCARD ». Dans une étude contrôlée et randomisée récente, la biopsie exérèse réalisée avec la pince Jumbo n’avait pas montré de supériorité par rapport à la technique classique en termes d’éradication complète pour des polypes de taille ≤ 3 mm [53].

La polypectomie à l’anse froide consiste à enserrer le polype et à le sectionner en capturant 1–2 mm de muqueuse normale autour du polype. Le polype est récupéré par aspiration. Dans une étude contrôlée et randomisée récente comparant l’anse froide à la biopsie exérèse, il a été montré une supériorité de l’anse froide en termes d’éradication complète (93,2 % versus 75,9 %). La différence était significative pour des polypes > 4 mm [54]. Des résultats similaires viennent d’être rapportés dans une étude incluant des polypes ≤ 7 mm avec des taux de résection complète non différents entre les deux techniques pour les polypes ≤ 4 mm, mais des taux significativement différents 93,8 % vs 70,3 % (p = 0,013) pour des adénomes de 5–7 mm [55]. Dans une méta-analyse récente, Raad et al. ont confirmé le moindre risque de résection incomplète avec l’anse froide (RR=0,21, IC 95 % 0,14–0,67) [56]. La polypectomie à l’anse froide faite avec du matériel dédié procure des taux de résection complète supérieurs à ceux obtenus avec des anses classiques (91 % vs 79 %), surtout pour les polypes mesurant de 8 à 10 mm [57]. Dans l’étude CARE, Pohl et al. ont identifié en analyse multivariée deux facteurs de risque de résection incomplète : la taille du polype (17,3 % vs 6,8 % pour des polypes ≥ 10 mm versus < 10 mm) et le type histologique du polype (polype festonné versus adénome, risque relatif 3,34, IC 95 % 2,04–6,84) [58].

La résection à l’anse froide est plus coûteuse et elle expose à un risque plus élevé de perte du polype. Une analyse du programme de dépistage du cancer colorectal en Grande-Bretagne montrait que le taux de récupération des polypes était de 93,9 % et les deux facteurs de non récupération identifiés par l’analyse multivariée étaient la petite taille des polypes et la technique de polypectomie (anse froide versus biopsie exérèse, odds ratio 0,19, IC 95 % 0,12–0,29) [59]. Pour éviter une perte de polypes excessive, la technique doit être maîtrisée par l’endoscopiste et son aide.

Les complications de la polypectomie à l’anse froide ont été analysées dans une série prospective de 1 015 polypes réséqués par cette technique chez 823 patients dont 15,5 % étaient sous antiagrégant plaquettaire [60]. Un ­saignement immédiat justifiant un geste d’hémostase endoscopique n’était observé que chez 18 patients de cette étude, soit 2,2 % dans l’analyse per-patient et 1,8 % dans l’analyse ­per-polype. Les facteurs de risque de saignement immédiat étaient représentés par les traitements antiagrégants plaquettaires (odds ratio = 4) et la taille du polype réséqué (odds ratio = 2 pour des polypes de 6 à 9 mm versus ≤ 5 mm). Aucun saignement différé n’était rapporté [60]. La résection à l’anse froide apparaît donc possible chez des patients sous antiagrégant plaquettaire.

La polypectomie à l’anse diathermique, largement utilisée dans les enquêtes de pratique citées ci-dessus, ne devrait plus être utilisée qu’en cas de polypes pédiculés, ce qui n’est pas la configu­ration la plus fréquente des petits polypes [61]. Trois études ont comparé la résection à l’anse froide à la polypectomie classique à l’anse diathermique et ont conclu à la supériorité de l’anse froide pour les petits et très petits polypes.

En résumé, la majorité des polypes de taille < 10 mm devraient être réséqués par anse froide, et la biopsie exérèse ne devrait plus être réservée qu’aux polypes de 1–3 mm. Pourtant, dans une récente étude autrichienne rapportant les résultats de 128 969 coloscopies de dépistage réalisées dans 278 unités d’endoscopie, il était observé que 46 % des polypes de taille > 5 mm étaient encore réséqués par biopsie exérèse [62]. Ce taux était le même avant et après la publication des recommandations européennes en 2012 [47], ce qui met en exergue le nécessaire délai avant d’appliquer les référentiels. Parmi les endoscopistes faisant l’objet de cette enquête en Autriche, les taux de polypectomies faites par une technique non recommandable étaient inversement corrélés aux taux de détection d’adénomes et de coloscopies complètes, critères reconnus de qualité de la coloscopie !

Seuls les polypes ≤ 3 mm devraient être réséqués par biopsie exérèse. Les polypes non pédiculés de taille comprise entre 4 et 9 mm devraient être réséqués à l’anse froide.

Recommandations pour la surveillance

Les recommandations de surveillance post-polypectomie ont été actualisées en France en 2013, notamment pour y insérer la notion de polypes festonnés [63]. Le terme « adénome avancé » a disparu et les termes de « polypes à bas risque » (PBR) et de « polypes à haut risque » (PHR) sont apparus. Les PBR se définissent par la présence de 3 critères : nombre < 3, taille < 10 mm, présence de dysplasie de bas grade pour un adénome et l’absence de dysplasie pour un polype sessile festonné. Les PHR se définissent par la présence d’au moins un des trois critères suivants ; nombre ≥ 3, taille ≥ 10 mm, présence de dysplasie de haut grade pour un adénome et de toute dysplasie pour un polype sessile festonné. La notion de groupe intermédiaire présente dans les recommandations anglaises et européennes n’a pas été retenue. Pour les polypes hyperplasiques situés en amont du recto-sigmoïde, et ceux supra-centimétriques quelle que soit leur topographie, il est recommandé une relecture histologique, car la majorité de ces lésions correspondent à des polypes sessiles festonnés. Dans les cas où le diagnostic histologique de polypes hyperplasiques serait bien confirmé, il n’est pas recommandé de surveillance, sauf celle justifiée par le terrain (notion d’antécédents familiaux de cancer colorectal). Quant aux polypes hyperplasiques infra-centimétriques du recto-sigmoïde, ils n’impliquent pas de surveillance. Nous avons déjà évoqué la situation où de tels polypes de taille ≤ 5 mm pouvaient être délibérément laissés en place par des endoscopistes ayant fait la preuve de leur expertise dans la biopsie optique (stratégie detect-and-leave), en soulignant aussi le fait que d’une part, les polypes sessiles festonnés sont rarement distaux [64] et que d’autre part, ils pourraient être dorénavant mieux caractérisés par la biopsie optique [44]. Le cas des adénomes traditionnels festonnés qui sont des lésions exceptionnelles, mais de siège distal, n’a pas été évoqué dans les recommandations françaises. Une coloscopie de surveillance à 3 ans est recommandée par les référentiels internationaux.

La situation où seulement un ou deux petits (< 10 mm) adénomes avec dysplasie de bas grade sont réséqués lors d’une coloscopie, implique de faire une coloscopie de surveillance à 5 ans selon les recommandations françaises actualisées en 2013 [63]. Si aucun polype n’est découvert 5 ans plus tard, il est recommandé de faire une coloscopie à 10 ans, ou à 5 ans en cas d’histoire familiale de cancer colorectal. Au cas où aucun polype ne serait découvert 10 ans plus tard, il est proposé soit de faire une nouvelle coloscopie de ­surveillance à 10 ans, soit d’arrêter la surveillance endoscopique. Les ­personnes avec un ou deux petits (< 10 mm) adénomes avec dysplasie de bas grade n’étant pas considérés comme exposés à un risque de cancer colorectal significativement différent de celui de la population générale [65], on peut s’interroger sur la justification de la surveillance endoscopique chez eux, hors histoire familiale de cancer colorectal. C’est le cas notamment des patients où de telles lésions sont découvertes lors d’une coloscopie effectuée pour un test fécal positif dans le cadre du dépistage organisé du cancer colorectal, patients qu’on engage peut-être abusivement dans une surveillance par coloscopie.

La découverte de trois petits adénomes ou plus implique de faire une coloscopie de surveillance à 3 ans.

Conclusion

Les petits polypes sont définis par des polypes de taille inférieure à 10 mm. Ils constituent la grande majorité des polypes, qu’il s’agisse d’adénomes ou de polypes festonnés. Parmi les petits polypes, la prévalence des signes histologiques avancés est faible. Elle n’est pas de nature à remettre en cause les stratégies « DISCARD » et « detect-and-leave » applicables aux polypes de taille inférieure à 6 mm par des endoscopistes reconnus comme experts de la biopsie optique, ce qui suppose la mise en place par les sociétés savantes de formations validantes. La résection des petits polypes devrait faire appel dans la majorité des cas à l’anse froide, et la biopsie exérèse ne devrait plus être réservée qu’aux polypes de 3 mm ou moins. La détection d’au moins trois petits adénomes (ou polypes sessiles festonnés) conduit à raccourcir le délai de surveillance de 5 à 3 ans et donc à augmenter le nombre des coloscopies de surveillance.

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Les cinq points forts

1. Les petits polypes sont définis par des polypes de taille inférieure à 10 mm, les très petits polypes par une taille inférieure à 5 mm.
2. Ils constituent la grande majorité des polypes, qu’il s’agisse des adénomes ou des polypes festonnés.
3. Parmi les petits polypes, la prévalence des polypes à haut risque est faible.
4. Les stratégies « DISCARD » et « detect-and-leave » se discutent pour les très petits polypes d’aspect hyperplasique de siège recto-sigmoïdien et elles pourraient être mises en œuvre par des endoscopistes formés à la caractérisation optique.
5. L’anse froide doit être privilégiée pour la résection des polypes de 3 à 6 mm et la biopsie exérèse doit être réservée aux polypes de taille inférieure ou égale à 3 mm.