Place du TIPS dans l’hémorragie digestive par hypertension portale (HTP) et l’ascite réfractaire

Objectifs pédagogiques

  • Connaître les indications du TIPS
  • en cas d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale
  • Connaître les modalités pratiques : délais, bilan pré-TIPS, et les contre-indications
  • Connaître les indications du TIPS
  • au cours de l’ascite réfractaire
  • Connaître les effets indésirables du TIPS

Introduction

La pose des anastomoses portocaves par voie transjugulaire, appelées TIPS (pour transjugular intrahepatic portosystemic shunt), chez les patients atteints de cirrhose et d’hypertension portale, connaît un essor depuis quelques années. Les indications les plus classiques sont l’hémorragie par hypertension portale, dans certains cas bien particuliers, et l’ascite réfractaire. La pose de nouvelles prothèses couvertes a fait largement diminuer le risque de sténose qui était quasi-constant avec les anciennes prothèses (Fig. 1). La possibilité de réviser/reboucher ces prothèses a diminué la crainte des complications. La principale complication reste l’encéphalopathie post-TIPS. La discussion de pose d’un TIPS doit toujours prendre en compte les possibilités/indications de transplantation soit dans le futur, soit comme alternative au TIPS.

Connaître les indications du TIPS en cas d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale

Il existe 3 indications principales du TIPS en cas d’hémorragie digestive liée à l’hypertension portale, que ce soit par rupture de varices œsophagiennes ou gastriques : le TIPS de sauvetage en cas d’hémorragie réfractaire, l’échec de la prévention secondaire bien conduite par traitement médicamenteux et endoscopique et enfin la pose de TIPS précoce chez les patients à haut risque.

Le TIPS de sauvetage en cas d’hémorragie réfractaire

L’hémorragie réfractaire est définie par une hémorragie persistante malgré des traitements vasoactif, antibiotique et endoscopique bien conduits. La récidive hémorragique précoce est définie par une récidive hémorragique dans les 5 jours après le traitement bien conduit. En cas d’hémorragie réfractaire ou de récidive hémorragique précoce après un traitement de l’épisode hémorragique bien conduit, la mise en place d’un « TIPS de sauvetage » est indiquée. Le traitement spécifique de l’épisode hémorragique comprend l’administration de drogues vasoactives de type somatostatine ou dérivés ou terlipressine, le traitement endoscopique par ligature en cas de varices œsophagiennes ou œsogastriques de type I, et par encollage en cas de varices œsogastriques de type II ou varices gastriques isolées, et enfin l’antibioprophylaxie. En cas d’hémorragie réfractaire ou de récidive hémorragique précoce (dans les 5 jours), la mise en place d’un TIPS de sauvetage est indiquée. Des séries pilotes sont publiées, il n’existe aucune étude randomisée. Ces études montrent toutes que le contrôle hémorragique est obtenu dans la majorité des cas (entre 70 et 100 %) mais que la mortalité à 6 semaines est d’au moins 50 % (insuffisance hépatique, défaillance multiviscérale), surtout chez les patients atteints d’une cirrhose sévère [1]. Il s’agit donc d’une thérapeutique de recours, qui s’inscrit idéalement comme traitement d’attente avant une transplantation hépatique [2].

L’échec de la prévention secondaire bien conduite par traitement médicamenteux et endoscopique

Le TIPS est le traitement de choix lors de l’échec de la prophylaxie secondaire bien conduite après un épisode d’hémorragie digestive lié à l’hypertension portale. En effet, les malades en échec de la prophylaxie secondaire sont généralement atteints d’une maladie sévère et l’épisode hémorragique est grevé d’un pronostic très défavorable. Cette prophylaxie comprend l’association d’un traitement médicamenteux par bêtabloquants et d’un traitement endoscopique s’il s’agit de varices œsophagiennes ou œsogastriques. S’il s’agit de varices gastriques isolées, le traitement endoscopique prophylactique par encollage est discuté en prophylaxie secondaire et un traitement par bêtabloquants est souvent l’unique prophylaxie secondaire. Des essais randomisés et méta-analyses ont comparé le TIPS à la sclérothérapie, la ligature, la chirurgie et à l’association bêtabloquants ± dérivés nitrés en prophylaxie secondaire. Ils ont conclu que le TIPS réduisait significativement le risque de récidive hémorragique, mais avec un risque d’encéphalopathie hépatique plus important. L’autre inconvénient du TIPS était la survenue d’une sténose ou obstruction du stent en rapport avec l’hyperplasie pseudo-intimale. Cette sténose est actuellement prévenue par l’utilisation de prothèses couvertes en poly-tétra-fluoroéthylène avec un taux de perméabilité à un an de 80 % [3] (Fig. 1).

Photographie d’un TIPS couvert au PolyFluoroTétreÉthylène (PTFE)

Figure 1. Photographie d’un TIPS couvert au PolyFluoroTétreÉthylène (PTFE)

Le TIPS précoce chez les patients à haut risque

La pose d’un TIPS en prophylaxie secondaire chez des patients sélectionnés car à haut risque de récidive hémorragique est une nouvelle indication du TIPS qui a émergé ces dernières années. Il s’agit de patients pour lesquels le traitement de première intention de l’épisode hémorragique, à savoir l’association drogues vasoactives, traitement endoscopique et antibioprophylaxie, est efficace avec obtention d’un contrôle hémorragique. Les malades à haut risque sont définis comme les patients ayant une cirrhose Child C10 à C12 ou Child B avec un saignement actif à l’endoscopie. Le TIPS doit être posé dans les 72 heures après l’obtention du contrôle hémorragique. En effet, un travail prospectif multicentrique a comparé le traitement conventionnel (vasoactif et ligatures) au TIPS en poly-tétra-fluoroéthylène posé dans les 72 heures « TIPS précoce » après ­l’hémorragie chez des malades cirrhotiques Child B avec un saignement actif à l’endoscopie œsogastroduodénale ou des malades Child C (< C12). Le taux d’absence de récidive hémorragique était significativement plus haut dans le groupe TIPS (97 % vs 50 %). La survie à un an était également significativement plus haute dans le groupe TIPS (86 % vs 60 %). Il n’y avait pas de différence significative concernant le risque d’encéphalopathie hépatique et d’apparition d’ascite [4]. Ces résultats ont été confirmés par deux études rétrospectives avec les mêmes critères d’inclusion concernant le contrôle hémorragique [5, 6]. Dans une des études, le TIPS permettait de contrôler l’hémorragie chez tous les patients, cependant 22 % ont présenté une insuffisance cardiaque et 35 % une encéphalopathie hépatique [6]. La conférence de consensus internationale de Baveno V (2010) stipulait que le TIPS devait être discuté chez tous les patients se présentant pour une hémorragie digestive sur cirrhose et hypertension portale, qui répondaient aux critères de patients à haut risque définis ci-dessus [2]. Ces recommandations seront réévaluées lors du consensus d’avril 2015 (Tableau I).

Hémorragie réfractaire
ou récidive hémorragique précoce
Hémorragie chez un malade sous prophylaxie secondaire bien conduite
TIPS précoce chez les malades
à haut risque de récidive hémorragique

;Tableau I. Indications de TIPS dans le cadre de l’hémorragie sur hypertension portale.

Connaître les modalités pratiques : délais, bilan pré-TIPS, et les contre-indications

La mise en place d’un TIPS se fait en radiologie vasculaire. L’insertion de la prothèse se fait en 4 étapes : repérage de la veine porte ; cathétérisme de la veine porte ; dilatation du trajet ; mise en place de la prothèse (Fig. 2).

Schéma de mise en place d’un TIPS

Figure 2. Schéma de mise en place d’un TIPS (images gracieusement données par le Professeur Christophe Bureau).
La mise en place de la prothèse se fait en 4 étapes : repérage de la veine porte (A) ; cathétérisme de la veine porte (B) ; dilatation du trajet (C) ; mise en place de la prothèse (D)

Dans le contexte de l’hémorragie digestive sur cirrhose, les délais dépendent du cas de figure. En cas d’hémorragie réfractaire ou de récidive hémorragique précice, le délai est très court et la pose du TIPS doit être envisagée le plus rapidement possible, même la nuit. En cas d’impossibilité d’avoir accès à cette technique rapidement ou de nécessité de transfert, une sonde de tamponnement de type sonde de Blakemore peut être posée comme traitement d’attente. Il n’est pas possible de faire un bilan avant TIPS, mais cette option thérapeutique étant choisie pour éviter un décès par hémorragie, la question des contre-indications ne se pose pas.

En cas d’échec de la prophylaxie secondaire, c’est-à-dire en cas de survenue d’une hémorragie alors que la prophylaxie est bien conduite, l’indication du TIPS doit être discutée en pesant les contre-indications et en discutant du projet éventuel de transplantation. Le TIPS doit être posé dans un délai relativement court, afin d’éviter une nouvelle hémorragie, généralement de plusieurs jours toutefois afin d’avoir le temps d’effectuer un bilan.

En cas de TIPS précoce, le TIPS doit être posé dans les 72 heures suivant le contrôle hémorragique. Un bilan sommaire peut être effectué, à la recherche de contre-indications évidentes.

Le bilan avant TIPS comprend, en plus de l’évaluation de la fonction hépatique, une imagerie hépatique afin d’éliminer un carcinome hépatocellulaire et de vérifier l’état des vaisseaux porte et sus-hépatiques et une échographie cardiaque afin d’éliminer une insuffisance cardiaque ou une hypertension artérielle pulmonaire.

Les contre-indications du TIPS sont relatives (notamment en cas de pose d’un TIPS de sauvetage). L’insuffisance hépatique avancée n’est plus une contre-indication, et est même maintenant une indication dans le contexte du TIPS précoce. Cependant, chez les malades présentant un score de Child C14 ou C15, le TIPS est généralement contre-indiqué, sauf, encore une fois, en cas de sauvetage. L’insuffisance cardiaque est une contre-indication au TIPS, de même que la présence d’une hypertension artérielle pulmonaire sévère. Dans ces deux cas, l’avis d’un cardiologue est nécessaire. La thrombose porte n’est pas une contre-indication et est même devenue une indication parfois de TIPS, car celui-ci permet généralement de restaurer une circulation porte efficace. Enfin, l’encéphalopathie hépatique est classiquement une contre-indication au TIPS. Cependant, cette notion doit être nuancée, car la définition de l’encéphalopathie, l’existence de facteurs déclenchants (comme l’hémorragie par exemple) et le projet de transplantation sont des arguments à prendre en compte dans la discussion. Dans l’essai princeps sur le TIPS précoce, par exemple, l’antécédent d’encéphalopathie hépatique n’était pas un critère d’exclusion et les malades ayant bénéficié d’un TIPS développaient moins d’encéphalopathie dans le suivi que ceux qui avaient reçu un traitement standard [4].

Connaître les indications du TIPS au cours de l’ascite réfractaire

L’ascite est dite réfractaire dans deux situations :

  • lorsqu’elle est résistante au régime et au traitement diurétique bien conduit (non mobilisable par le traitement médical ou récidivante après ponctions malgré le traitement médical) ;
  • ou lorsqu’elle n’est pas traitable par les diurétiques en raison de la survenue d’effets indésirables qui contre-indiquent les diurétiques.

Le traitement de l’ascite réfractaire repose sur les ponctions évacuatrices itératives avec compensation par albumine ou la mise en place d’un TIPS chez des patients sélectionnés [7]. À ce stade, la transplantation hépatique doit toujours être discutée. Cependant, les malades présentant une ascite réfractaire ont souvent un score de MELD (score comprenant la créatininémie, l’INR et la bilirubinémie) bas et n’ont pas accès à la transplantation hépatique. Le TIPS est donc généralement l’option thérapeutique à privilégier [8].

Plusieurs études randomisées et méta-analyses montrent la supériorité du TIPS sur les ponctions pour le contrôle de l’ascite mais le bénéfice sur la survie est inconstamment montré [9]. Dans une étude récente, la combinaison d’une bilirubine < 50 mmol/l et de plaquettes > 75 000 était prédictive de la survie chez des patients avec ascite réfractaire traité par TIPS [10]. Ainsi, le TIPS est l’option de choix chez les patients présentant uen ascite réfractaire. Cependant, le bénéfice sur la survie étant discuté, il faudra bien s’assurer de l’absence de contre-indications et effectuer un bilan exhaustif (cf. paragraphe précédent) (Tableau II).

TIPS
Ponctions itératives
Transplantation hépatique

Tableau II. Options thérapeutiques chez les patients

Connaître les effets indésirables du TIPS

Comme tout geste invasif, il existe un risque hémorragique après pose du TIPS, ce d’autant que l’hémostase des patients cirrhotiques chez qui le TIPS est indiqué est généralement précaire. En cas de douleurs abdominales, de déglobulisation ou de choc, une échographie abdominale ou un autre examen d’imagerie devra être effectué à la recherche d’un hémopéritoine ou hématome sous-capsulaire. Le traitement peut être symptomatique, radiologique (embolisation de l’artère responsable de l’hémorragie), ou chirurgical.

Il existe aussi un risque infectieux, qui est minime et ne justifie pas d’administrer une antibioprophylaxie.

L’insuffisance cardiaque est une complication classique. Elle constitue d’ailleurs, si elle est préexistante au geste, une contre-indication au TIPS. Souvent transitoire, favorisée par une insuffisance diastolique, elle est généralement aisément traitable par l’administration de diurétiques. Les insuffisances cardiaques plus sévères peuvent contraindre à réviser le TIPS (mise en place d’une prothèse au plus petit calibre) ou le reboucher. Un remplissage prudent après la pose du TIPS ­permet généralement d’éviter cette complication [6].

L’encéphalopathie hépatique est une complication classique et est la complication la plus préoccupante après pose d’un TIPS [11, 12]. Elle peut se ­présenter soit sous la forme d’épisodes récurrents d’encéphalopathie patente, soit sous la forme d’une encéphalopathie chronique, soit sous la forme d’une encéphalopathie minime (troubles cognitifs modérés). Dans tous les cas, il faudra rechercher et traiter un facteur déclenchant. Une prophylaxie secondaire par lactulose et rifaximine est efficace. L’intérêt d’une prophylaxie primaire par rifaximine est en cours d’évaluation. En cas d’inefficacité de ces mesures, le TIPS peut être révisé (mise en place d’une prothèse au plus petit calibre) ou rebouché. Une transplantation hépatique doit être envisagée.

La sténose du TIPS est maintenant exceptionnelle en raison de l’utilisation de prothèses couvertes. Par contre, la thrombose du TIPS, généralement dans un délai court après le geste, est un incident classique. Elle peut se manifester par une récidive hémorragique (qui doit toujours faire rechercher cette complication), ou être ­découverte lors d’une échographie de suivi, de façon fortuite Dans ce cas, une thromboaspiration en radiologie vasculaire est efficace, et le TIPS peut être révisé avec pose d’une 2e prothèse dans la première.

Références

  1. Azoulay D, Castaing D, Majno P, et al. Salvage transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal bleeding in patients with decompensated cirrhosis. J Hepatol 2001;35:590-7.
  2. de Franchis R. Revising consensus in portal hypertension: report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol 2010;53:762-8.
  3. Perarnau JM, Baju A, D&apos;Alteroche L, Viguier J, Ayoub J. Feasibility and long-term evolution of TIPS in cirrhotic patients with portal thrombosis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2010;22:1093-8.
  4. Garcia-Pagan JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and variceal bleeding. New Engl J Med 2010; 362:2370-9.
  5. Garcia-Pagan JC, Di Pascoli M, Caca K, et al. Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding: results of a post-RCT surveillance study. J Hepatol 2013;58:45-50.
  6. Rudler M, Cluzel P, Corvec TL, et al. Early-TIPSS placement prevents rebleeding in high-risk patients with variceal bleeding, without improving survival. Alimentary pharmacology & therapeutics 2014;40: 1074-80.
  7. Runyon BA. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012. Hepatology (Baltimore, Md) 2013;57: 1651-3.
  8. Salerno F, Camma C, Enea M, Rossle M, Wong F. Transjugular intrahepatic porto­systemic shunt for refractory ascites: a ­meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2007;133:825-34.
  9. Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites: a meta-analysis. Liver international : official journal of the International Association for the Study of the Liver 2005;25:349-56.
  10. Bureau C, Metivier S, D&apos;Amico M, et al. Serum bilirubin and platelet count: a simple predictive model for survival in patients with refractory ascites treated by TIPS. J Hepatol 2011; 54:901-7.
  11. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, et al. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after transjugular intrahepatic portosystemic shunt with polytetrafluoroethylene-covered stent grafts. Am J Gastroenterol 2008;103:2738-46.
  12. Riggio O, Nicolao F, Angeloni S, et al. Intractable hepatic encephalopathy after tips with polytetrafluoroethylene-covered stent-graft. Scand J Gastroenterol 2003;38: 570-2.

Les Six points forts

  1. La pose d’un TIPS est proposée en cas d’hémorragie digestive sur cirrhose dans 3 cas : absence de contrôle du saignement malgré un traitement de l’épisode hémorragique optimal, récidive hémorragique précoce, hémorragie malgré une prophylaxie secondaire bien conduite.
  2. Le TIPS peut également être posé précocement au cours d’une hémorragie (dans les 24-72 heures) chez des patients à haut risque de récidive hémorragique (Child-Pugh B avec saignement actif ou Child-Pugh C10-13) : c’est l’« Early TIPS ».
  3. En cas d’ascite réfractaire se discutent les ponctions itératives avec compensation par albumine ou le TIPS.
  4. Le bilan avant TIPS comprend une estimation de la fonction hépatique, une imagerie du parenchyme hépatique et des vaisseaux, et une échographie cardiaque. Ce bilan doit être effectué partiellement ou en totalité, dépendant de l’indication du TIPS et de son caractère urgent ou non.
  5. La complication principale du TIPS est l’encéphalopathie hépatique, qui peut être contrôlée.
  6. À chaque fois que l’indication d’un TIPS est discutée, la transplantation hépatique doit être évoquée.