L’endoscopie à l’UEGW 2014

Les communications orales, symposiums et autres posters ont été particulièrement riches cette année sur les sujets d’endoscopie sans compter le live retransmis en direct au congrès depuis le Général Hospital de Vienne.

Dépistage et nouvelles techniques de détection par coloscopie

Plusieurs techniques sont en cours de développement afin d’améliorer encore la détection des polypes et de ten-ter ainsi de réduire le risque de cancer d’intervalle. Nous avons ainsi pu revoir le système FUSE (Full Spectrum Endoscopy) qui est un coloscope avec très large vision à 330° sur 3 écrans et le G-EYE [1] muni d’un ballonnet gonflé à l’extrémité de l’endoscope permettant de déplisser les haustrations pour mieux examiner la muqueuse colique. Cette année, une équipe allemande de Münster [2] a présenté une étude de 652 patients chez qui le sys-tème Endocuff avait été utilisé avec succès conduisant à une augmentation du taux de détection de polype de 59 % par rapport à une coloscopie classique. Le système Endocuff consiste en un petit grappin en plastique souple situé à l’extrémité du coloscope et permettant des réduire les zones aveugles situées derrière les haustra-tions. Une étude polonaise [3] a rappelé l’importance de l’évaluation et de la formation des praticiens pour amélio-rer l’efficacité de la coloscopie de dépistage. Après avoir sélectionné 40 centres avec des taux de détection d’adénome non satisfaisants (< 25 %) ; les endoscopistes référents de ces centres étaient randomisés en 2 groupes : 1 groupe juste informé sur leurs résultats non satisfaisants et un groupe à la fois informé sur ces ré-sultats, mais formés par des experts britanniques sur la qualité de la coloscopie lors d’un court workshop de 48 h. Le taux de détection d’adénome augmentait de 8 % dans le groupe avec formation vs 1 % dans le groupe sans formation (p < 0,01). Il faut donc s’évaluer et se former pour que la coloscopie reste de façon indiscutable le meilleur outil de dépistage du cancer colorectal.

Pathologie bilio-pancréatique et CPRE

Gros calculs : reprise de la sphinctérotomie ou macro-dilatation ?

Une équipe coréenne (OP 018, Dong-Uk Kim et al.) a présenté, lors d’une communication orale, une très large série rétrospective mono-centrique portant sur 2 362 patients chez qui avait été comparée la réalisation d’une re-prise de la sphinctérotomie à la macro-dilatation pneumatique, dans le cadre des récidives de volumineux calculs de la voie biliaire principale (16 mm en moyenne). Les résultats concluaient à l’absence de différence significative en terme d’efficacité, mais il y avait un taux de complication légèrement supérieur avec plus d’hémorragie (1,7 contre 13,3 % ) dans le groupe « recoupe de la sphinctérotomie » faisant donc plutôt préférer la technique de la macro-dilatation.

La macro-dilatation génère donc moins de complications que la reprise d’une sphinctérotomie pour l’extraction de gros calculs cholédociens.

Cathétérisme difficile et risques de l’infundibulotomie

Une étude prospective de l’équipe de Rouen [4] démontrait la diminution du risque de pancréatite aiguë post CPRE dans sa série d’infundibulotomie réalisée de façon précoce (avant 15 mn de tentative au sphinctérotome) contrairement à ceux dont la pré-coupe était tardive. Encore des arguments confirmant que l’infundibulotomie elle-même n’est pas responsable d’un sur-risque de pancréatite aiguë post CPRE contrairement aux multiples tenta-tives de cathétérisme entraînant une hyperpression canalaire à risque. Le risque de pancréatite aiguë est proba-blement moindre si on évite les multiples tentatives infructueuses de cannulation. Le recours rapide à une pré-coupe ou à une infundibultomie est donc préférable, sans oublier l’intéressante technique du double fil guide.

Le diagnostic des sténoses biliaires [5, 6]

L’endomicroscopie confocale était à l’honneur avec deux études coordonnées par Marc Giovannini [2, 3] montrant son impact potentiel dans la prise en charge des sténoses biliaires d’origine indéterminée. Tout d’abord cette technique permettait dans une étude prospective de 107 sténoses biliaires d’étiologie indéterminée d’améliorer de façon significative la performance diagnostique. Parallèlement la seconde étude rapportait l’efficacité d’un logiciel informatique (« Smart Atlas ») automatisant la lecture des images de microscopie confocale avec une performance diagnostique similaire à celle des experts. Le diagnostic des sténoses biliaires reste un problème difficile en dehors des cas où un prélèvement histologique est réalisable (ponction ou biopsie endo-canalaire). L’endomicroscopie pourrait être un moyen supplémentaire pour affirmer la nature de la sténose.

Traitement de la pancréatite chronique calcifiante (PCC)

Les recommandations européennes récentes de 2012 sur la prise en charge de la PCC symptomatique, qui repose essentiellement sur des avis d’experts, préconisent une séance de LEC suivi d’une sphinctérotomie endoscopique pour les calculs de 5 mm obstructifs du canal pancréatique principal, inextirpables par voie endoscopique.

Une équipe indienne a rapporté une étude découlant de 10 ans d’expérience de la LEC (lithotritie extra-corporelle) dans leur centre à Hyderabad [7] chez 2 779 patients atteints de PCC avec des douleurs chroniques invalidantes et la présence de calculs d’au moins 5 mm dans le canal principal. Les résultats font apparaître que la LEC doit être utilisée en première intention dans ces cas, mais en répétant le nombre de séances. L’efficacité du traitement sur les douleurs était alors de 84 % à court terme et encore 60 % après 8 ans de suivi pour les premiers patients de l’étude. La clairance complète du canal pancréatique était obtenue dans 79 % des cas et une sphinctérotomie avait été réalisée seulement chez 69 % des patients. Ces données suggèrent qu’il convient de réaliser la LEC d’emblée sans CPRE préalable et surtout de répéter le nombre de séances.

Écho-endoscopie diagnostique

Dans le domaine de l’écho-endoscopie diagnostique, les TIPMPs représentent une problématique fréquente dans la pratique quotidienne. Si les TIPMPs du canal principal représentent une indication chirurgicale, les critères péjo-ratifs des TIPMPs des canaux secondaires sont plus variables. L’équipe de Beaujon a présenté une série de 120 patients porteurs d’une TIPMP des canaux secondaires opérés depuis 2006 [8]. 74,1 % des patients avaient une indication opératoire en lien avec les recommandations internationales (critères de Sendai) dont 34 présen-taient au moins de la dysplasie de haut grade sur la pièce opératoire. Pour les 31 patients avec des TIPMPs hors Sendai, seuls 2 présentaient de la dysplasie de haut grade sur la pièce. En analyse multivariée l’ictère, la présence d’un nodule mural, l’épaississement pariétal et la dilatation du canal pancréatique principal ressortaient comme des facteurs prédictifs péjoratifs. Par contre l’âge, les antécédents familiaux de cancer du pancréas, la taille du kyste > 30 mm et le caractère multifocal n’étaient pas statistiquement associés à une anatomopathologie péjorative. L’auteur concluait à la bonne sensibilité mais à la mauvaise spécificité des critères de Sendai qui augmentent le nombre d’indications chirurgicales non justifiées (61,8 % des patients de cette étude).

Une étude prospective sur l’utilisation du contraste en écho-endoscopie [9] a confirmé son intérêt pour la caracté-risation des masses pancréatiques avec l’absence de prise de contraste de la majorité des adénocarcinomes du pancréas, alors que 89 % des foyers de pancréatite auto-immune étaient isovasculaires et 75 % des tumeurs neu-ro-endocrines prenaient fortement le contraste du fait de leur nature hypervasculaire.

Enfin Bénédicte Jaïs rapportait pour l’Association Internationale du Pancréas les résultats d’une étude rétrospec-tive portant sur 1 786 cystadénomes séreux [10]. Il s’agissait dans 76 % des cas de femmes, d’un âge moyen de 57 ans et asymptomatiques dans 62 % des cas. Le cystadénome était microkystique dans 45 % des cas, macro-kystique dans 31 % et mixte dans 20 %. Il n’existait pas de localisation pancréatique préférentielle. 58 % des pa-tients ont été opérés, la plupart du temps durant la première année après la découverte du kyste avec 55 % des actes chirurgicaux indiqués en raison d’un doute diagnostique. La mortalité relative au cystadénome séreux était de 0,1 % alors que la mortalité relative à l’acte chirurgical était de 0,7 %. Seuls 4 cas (0,2 %) de cystadénocarci-nomes séreux ont été mis en évidence. Les auteurs concluaient à la bénignité quasi certaine du cystadénome sé-reux, à la nécessité de réserver les indications chirurgicales pour les patients symptomatiques et de progresser dans le diagnostic de certitude de cette lésion, au vu de l’excès de résections chirurgicales réalisées en raison d’un doute diagnostique.

Une nouvelle étude française prospective présentée par Bertrand Napoléon [11] confirmait sur 43 patients la place potentielle de la microscopie confocale pour la caractérisation des kystes pancréatiques avec une excellente spé-cificité (100 %) pour les cystadénomes séreux, pseudokystes et cystadénomes mucineux ; mais une sensibilité encore faible puisque 46 % des kystes restait d’étiologie indéterminée même entre les mains de tels experts.

Les nouvelles techniques associées à l’échoendoscopie, écho de contraste ou endomicroscopie peuvent améliorer la performance diagnostique dans les cas difficiles de tumeurs kystiques ou solides pancréatiques et d’optimiser la prise en charge de ces patients.

Écho-endoscopie thérapeutique

Un excellent symposium faisait l’état de l’art en écho-endoscopie thérapeutique. Rappelant les bons résultats du drainage biliaire par voie écho-endoscopique par des opérateurs expérimentés, Paul Fockens soulignait éga-lement la difficulté et le peu d’indications du drainage pancréatique par écho-endoscopie. Les drainages des col-lections pancréatiques, tels que les coulées de nécrose organisées et les pseudo-kystes ont été abordés en communication orale. Depuis quelques années on a vu se développer l’utilisation des prothèses métalliques, par-fois d’utilisation plus aisée que les prothèses plastiques en général multiples qui restent le traitement standard. Néanmoins il n’y a pas de réelles séries comparatives de ces 2 types de stents actuellement pour le drainage des collections pancréatiques. Il avait été notamment évoqué la survenue de saignements graves après la mise en place des prothèses métalliques sans que cela soit réellement documenté.

Une mise au point scientifique sur la kysto-gastrostomie sous écho-endoscopie confirmait sa place privilégiée comme voie d’abord de drainage. Nageshwar Reddy évoquait ensuite, à l’aide d’arguments scientifiques et prag-matiques, la place respective des prothèses métalliques et plastiques dans le drainage des collections compli-quant les pancréatites aiguës. Aucun argument scientifique actuel n’existe pour soutenir l’utilisation des prothèses métalliques couvertes courtes types diabolo (Taewong®) ou d’apposition (Axios®) dans le drainage des pseudo-kystes en lieu et place des prothèses plastiques en queue de cochon qui restent la référence et cela a été confir-mé par les résultats de la méta-analyse, incluant 725 patients, présentée par l’équipe d’Orlando de Varadaraju-lu [12]. Par contre, ces prothèses métal totalement couvertes trouvent leur place dans le drainage de la nécrose post pancréatique non enkystée (Wall Off Necrosis de la classification d’Atlanta) en particulier si un geste de né-crosectomie endoscopique est envisagé. Le drainage des pseudo-kystes pancréatiques repose toujours sur l’utilisation de prothèses plastiques et les prothèses métal sont indiquées en cas de nécrosectomie endos-copique.

Oesophage-estomac

Présenté comme un concurrent à la radiofréquence pour le traitement endoscopique de l’œsophage de Barrett, l’étude pilote sur l’hybrid-APC a été présentée lors de l’UEGW [13]. Il s’agit d’une sonde hybride combinant le sys-tème d’injection à haute pression Erbejet à du plasma Argon nouvelle génération. L’injection dans la sous-muqueuse de sérum physiologique diminue fortement le risque de sténose secondaire au plasma argon en cas de Barrett circonférentiel. 95 % des 50 patients traités dans l’étude pilote avaient une réponse endoscopique com-plète et 78 % une réponse histo-logique avec disparition du Barrett. À noter chez 6 % des patients la détection au sein de la zone de réépithélialisation de la présence de glandes enfouies (« buried Barrett ») non dysplasiques qui ont déjà représenté le principal problème du plasma argon lors d’études plus anciennes.

Une étude tchèque sur l’efficacité de la radiofréquence (RFA) pour le traitement du Barrett avec dysplasie [14] chez 65 patients confirmait l’efficacité de la RFA avec une rémission complète de la dysplasie dans 94,5 % des cas et une disparition de la métaplasie intestinale dans 66 % des cas. 88 % des patients sans rémission complète histologique de la métaplasie avaient pourtant une rémission endoscopique complète avec une néo-ligne Z nor-male. La RFA reste le traitement de choix pour éradiquer un EBO, mais l’hybrid-APC pourrait être un com-plément pour les EBO courts ou les petits ilôts résiduels après ablation. Dans tous les cas, la surveillance endoscopique avec biopsies doit rester rigoureuse même après traitement complet.

Les communications japonaises étaient nombreuses concernant l’efficacité de la dissection sous muqueuse pour la résection des tumeurs superficielles du tube digestif. Les techniques évoluent mais lentement avec toujours plus de nouveaux couteaux avec ou sans procédés d’injection intégrés ou des trucs et astuces pour tenter de raccourcir la durée des procédures. L’Europe comble peu à peu son retard et un symposium organisait le débat entre deux techniques [15] opposant les défenseurs des larges mucosectomies en piece-meal et les tenants de la dissection pour toute lésion ne pouvant faire l’objet d’une résection monobloc. La dissection sous muqueuse n’est supérieure que si elle est réalisée par des opérateurs entraînés avec un recrutement suffisant et il vaut mieux faire de belles mucosectomies en piece-meal que des dissections hasardeuses.

Hémorragies digestives hautes

Peu de nouveautés à Vienne sur le traitement endoscopique des hémorragies digestives. Emmanuel Coron a rap-porté pour le GRAPHE, les résultats de la plus grosse série prospective sur l’hemo-spray utilisé dans le cadre des hémorragies digestives hautes [16]. L’hémostase immédiate que ce soit en monothérapie ou en rescue therapy est impressionnante avec une efficacité dans 93,6 % des cas mais le taux de resaignement reste important à 26 % probablement en lien avec un biais de sélection des patients traités. L’équipe belge de Jacques Deviere rappor-tait, elle, l’efficacité de l’hémospray dans une série prospective consécutive de 30 patients ayant une hémorragie secondaire à une rupture de varices œsophagiennes [17]. Le taux d’hémostase immédiate était à 96,7 % (29/30) et un seul patient présenta un resaignement précoce traité par ligatures. Cependant seuls 52 % des patients présen-taient une hémorragie active lors de la fibroscopie. Là encore l’intérêt réel de ce traitement dans les hémorragies digestives variqueuses reste à démontrer et l’hémorragie digestive par rupture de varices œsophagiennes reste toujours pour le fabricant une contre-indication à son utilisation en raison du risque embolique théorique. L’hémospray est une technique hémostatique originale, en cours d’évaluation, qui pourrait être efficace dans certains saignements non contrôlables par les méthodes habituelles avec, cependant, un risque élevé de récidive hémorragique.

Conclusion

L’endoscopie était donc à l’honneur lors de l’UEGW à Vienne. Le mélange entre des communications scientifiques originales et des symposiums gérés par des experts de haut niveau permet une actualisation des connaissances théoriques et techniques. L’endoscopie représente une pierre angulaire de notre spécialité, du fait de son champ diagnostique et thérapeutique grandissant et les avancées technologiques seront de plus en plus rapidement tra-duites en bénéfice pour les patients. Vivement 2015 pour de nouvelles avancées…

Références

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  2. Floer M, Biecker E, Ameis D, Heinecke A, Ströbel P, Domagk D, Schepke M, Meister T. OP130 Endocuff-assisted colonoscopy significantly increases the adenoma detection rate: a randomized controlled multicenter trial with 652 patients.
  3. Kaminski MF, Anderson J, Valori R, Kraszewska E, Rupinski M, Pachlewski J, Wronska E, Bretthauer M, Thomas-Gibson S, Kui-pers EJ, Regula J. OP132 Leadership in training to improve adenoma detection rate in screening colonoscopy: a nationwide randomized trial.
  4. Alhameedi R, Di Fiore A, Antonietti M, Michel P, Ducrotte P, Lecleire S. OP006 Contribution of early needle-knife infundibulotomy in difficult ERCP: a prospective study.
  5. Kohandani Tafreshi M, Giovannini M, Joshi V, Lightdale C, Meining A, Ayache N, Andre B. OP017 Smart atlas for supporting the interpretation of Probe-based Confocal Laser Endomicroscopy (PCLE) of biliary strictures: first classification results of a comput-er-aided diagnosis software based on image recognition.
  6. Giovannini M, Slivka A, Costamagna G, Kahaleh M, Jamidar P, Gan I, Cesaro P. OP019 Impact of PCLE on the management of patients with indeterminate biliary stricture: results of a large multicentric study.
  7. Tandan M, Reddy DN. OP020 ESWL for large pancreatic calculi. A decades experience.
  8. Perez-Cuadrado Robles E, Cros J, Vullierme MP, Muller N, Rebours V, Maire F, Sauvanet A, Hammel P, Aubert A, Hentic O, Levy P, Ruszniewski P. OP052-LB2 Features predicting malignancy in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasm of the pan-creas.
  9. Yamashita Y, Ueda K, Abe H, Tamura T, Itonaga M, Maeda H, Maekita T, Iguchi M, Tamai H, Kato J, Ichinose M. OP060 Usefulness of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of panceatic solid lesions: a single-center pro-spective study.
  10. Jaïs B, Rebours V, Malleo G, Salvia R, Moran R, Lennon A-M, Marchegiani G, Fernandez del Castillo C, Ha Y, Kim M-H, Hirai I, Kimura W, Jang J-Y, Kim S-W, Kang CM, Lee WJ, Crippa S, Falconi M, Gomatos IP, Neoptolemos J, Milanetto AC, Sperti C, Ric-ci C, Casadei R, Bissolati M, Balzano G, Frigerio I, Girelli R, Delhaye M, Bernier B, Wang H, Jang K-T, Song DH, Huggett M, Op-pong K, Pererva L, Kopchak K, Del Chiaro M, Segersvard R, Lee LS, Conwell D, Osvaldt A, Campos V, Aguero Garcete G, Napo-leo B, Levy P. OP286 Pancreatic serous cystadenoma mortality is almost NIL. Results of a multi-national study under the auspices of the international association of pancreatology and the European Pancreatic Club.
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  17. Ibrahim M, El-Mikkawy A, Abdalla H, Mostafa I, Deviere J. OP189 Management of acute variceal bleeding using hemostatic pow-der.