Philippe Wind

Objectifs pédagogiques

• Quand peut-on proposer un traitement antibiotique ?
• Connaître les modalités et les résultats du traitement par antibiotiques
• Connaître les indications thérapeutiques en cas de récidive

Conflit d’intérêt
Aucun
Mots clés : appendicite aiguë, traitement antibiotique, appendicectomie

L’appendicite aiguë est le premier motif d’intervention en chirurgie digestive en France. On estime que la probabilité de développer une appendicite aiguë au cours de la vie est de 9 % mais seulement 20 % se présenteront avec une forme compliquée [1, 2]. C’est la notion de risque évolutif entre les formes non compliquées et compliquées qui a conduit à prôner l’intervention urgente et systématique de toutes appendicites aiguës diagnostiquées. Si le traitement de référence de l’appendicite aiguë reste chirurgical, on peut estimer que sa place tient avant tout à son historique antériorité avec une mise au point et une diffusion de la technique à une époque où l’antibiothérapie était inexistante [3].Finalement, la pratique habituelle de l’appendicectomie en urgence resterait plus une habitude héritée du passé qu’une pratique validée par les données de la littérature.

Histoire naturelle de l’appendicite aiguë

Avec l’apparition et le développement de l’antibiothérapie, de multiples pathologies infectieuses intra abdominales ont pu être traitées avec succès (sigmoïdites, salpingites…) sans aucun recours systématique à la chirurgie. Mais dans ces pathologies, le traitement médical premier est justifié par la lourdeur, les complications et les conséquences d’un éventuel traitement chirurgical, alors que par opposition l’appendicectomie reste considérée comme une opération simple et bénigne et n’entraînant aucune séquelle ou infirmité. Ces dernières années, plusieurs études randomisées et des méta analyses ont souligné la faisabilité et la sécurité à court terme du traitement non opératoire des appendicites aiguës sur des patients sélectionnés [3-7], alors que parallèlement, les taux d’échecs et de récidives, qui sont les deux points traditionnellement redoutés du traitement non opératoire, ne semblent pas étayés par les résultats des études observationnelles récentes comprenant des suivis à long terme [8].

Le traitement non opératoire des appendicites aiguës conceptualise une vraie rupture paradigmatique car il fut enseigné à toutes les générations d’étudiants en médecine que toutes appendicites aiguës diagnostiquées devaient être opérées en urgence. En France, Henri Mondor a contribué à diffuser cette attitude en la justifiant par le fait qu’il n’y avait pas de parallélisme anatomo-clinique, c’est-à-dire qu’un malade avec peu de signes pouvait en fait avoir une forme grave, et que l’évolution était imprévisible, faisant courir à tout patient le risque d’évolution vers une péritonite. Cependant, diffusé à une époque où le diagnostic d’appendicite aiguë restait clinique, le dogme que toute appendicite aiguë devait être opérée est devenu pour une bonne partie des médecins que « toute douleur de la fosse iliaque droite devait être appendicectomisée », conduisant ainsi au milieu des années 80 au fait qu’il y avait trois fois plus d’appendicectomie en France qu’en Allemagne, pourtant plus peuplée.

Dans l’immense majorité des cas, l’appendicite est créée par une obstruction luminale, soit externe comme une hyperplasie lymphoïde, soit interne, par des matières ou un stercolithe (Fig. 2). L’obstruction intra-luminale conduit à une hypersécrétion de mucus, qui accroît la tension pariétale, et à une prolifération bactérienne. Ce mécanisme induit une diminution du flux sanguin et lymphatique responsable d’une nécrose ischémique puis d’une perforation. Dans ce mécanisme, il y a donc progression des lésions et la survenue d’une appendicite compliquée n’est finalement que l’évolution non traitée d’une appendicite non compliquée. Certains travaux soutiennent cette évolution en montrant la corrélation entre le délai d’attente hospitalier avant l’appendicectomie et la proportion de malades opérés avec des appendicites compliquées, c’est-à-dire gangrénées, ou présentant une perforation, un phlegmon ou un abcès péri appendiculaire [9-11]. En conséquence, cette histoire naturelle allant vers l’aggravation progressive plaide en faveur d’une appendicectomie précoce dès le diagnostic et non pas en faveur d’un traitement médical premier dont l’échec exposerait le patient à être opéré d’une appendicite plus grave que celle initiale. Dans une étude, le risque d’opérer une appendicite compliquée était multiplié par treize lorsque le délai jusqu’à l’appendicectomie augmentait de moins de 12 h à plus de 71 h [9]. De plus, le retard au traitement était responsable d’une augmentation de la durée de séjour, de la durée d’antibiothérapie et du nombre de complications post opératoires. Cependant, il n’est pas précisé si les patients recevaient une antibiothérapie pendant la période d’attente. Parallèlement, d’autres études ont montré que le retard opératoire n’était pas corrélé à la gravité de l’appendicite. Par exemple, depuis plusieurs années déjà, le dogme de l’appendicectomie en urgence chez l’enfant avait été remis en cause et un traitement antibiotique permettait d’attendre en sécurité [12, 13]. De plus, d’authentiques appendicites aiguës peuvent être résolutives spontanément [14]. Ainsi, il n’est pas certain que les appendicites aiguës compliquées et non compliquées procèdent de la même histoire et soient la même entité à des stades évolutifs différents.

Traitement chirurgical

Même si ces dernières années, il a été suggéré que le traitement non opératoire des appendicites aiguës devrait faire partie de l’algorithme thérapeutique, l’appendicectomie est actuellement le traitement de référence des formes non compliquées et compliquées d’appendicite aiguë. Dans les formes non compliquées, l’appendicectomie est faite soit par laparotomie, incision classique au point de Mac Burney, soit par laparoscopie. L’appendicectomie laparoscopique présente plusieurs avantages [15]. Elle autorise une exploration complète de la cavité péritonéale et donc un diagnostic précis, elle évite les erreurs diagnostiques chez la femme en période d’activité génitale, elle facilite la localisation de l’appendice en cas de position ectopique de ce dernier ou du caecum et enfin elle permet un traitement approprié dans le même temps opératoire. De plus, le traumatisme pariétal est diminué ainsi que la fréquence des abcès de paroi postopératoires et la durée d’arrêt maladie postopératoire est raccourcie. L’appendicectomie laparoscopique reste plus discutée dans le traitement des appendicites compliquées en raison d’un risque plus élevé d’abcès intrapéritonéaux postopératoires [16, 17]. Son bénéfice est surtout net chez l’obèse et la femme en période d’activité génitale. Quoi qu’il en soit, les différences entre appendicectomie par Mac Burney ou par laparoscopie semblent minimes et, dans la mesure où la laparoscopie n’offre pas de bénéfices significatifs en termes de complications, ce sont surtout les caractéristiques du patient et l’expertise du chirurgien qui guident le choix technique. L’intervention est faite sous anesthésie générale chez un patient à jeun. Une antibioprophylaxie est faite en préopératoire. Celle-ci est efficace pour diminuer les complications postopératoires à type d’abcès pariétal et d’abcès intra-abdominal [18]. En cas d’appendicite aiguë non compliquée, une dose unique est suffisante en intraveineuse : cefoxitine 2 grammes (g) ou association amoxicilline + acide clavulanique 2 g ou en cas d’allergie, association imidazolé 1 g et gentamicine 5 mg/kg.

Traitement médical

Les complications de l’appendicectomie comprennent les infections et les abcès intra péritonéaux ou de paroi, les éventrations pariétales et les occlusions du grêle sur bride. Le taux d’abcès de paroi est aux alentours de 2 % après appendicectomie par laparotomie. Le taux des infections intra-abdominales est de 3,5 % mais peut atteindre 9,5 % lorsque l’appendice est perforé. Rompant avec la pratique courante, plusieurs études [19, 20] ont évalué l’intérêt potentiel du traitement antibiotique en alternative à l’appendicectomie dans les appendicites aiguës non compliquées, en montrant pour beaucoup, moins de complications que la chirurgie [21, 22].

Face au traitement chirurgical, le traitement médical des appendicites aiguës présente de nombreux avantages. Il évite l’inconfort et les douleurs liés à la chirurgie, raccourcit l’hospitalisation et la durée d’indisponibilité des patients et limite bien entendu les complications post opératoires habituelles, générales, souvent liées aux comorbidités du patient, et spécifiques, liées à l’appendicectomie elle-même. Enfin, le traitement chirurgical, surtout par incision de Mac Burney, accroît le taux d’appendicectomie puisque celle-ci est faite systématiquement, même si l’appendice est normal. Ce risque d’appendicectomie inutile est moins élevé en laparoscopie, mais il reste commandé quand même de faire l’appendicectomie si aucune autre cause n’est retrouvée en raison de la possibilité d’endoappendicite dans 40 % des cas, et par la possibilité de récidives douloureuses lorsque l’appendice est laissé en place [23]. De plus, l’économie potentielle du traitement non opératoire semble significatif [24]. Une étude récente conclut que le traitement médical des appendicites non compliquées représenterait la moins coûteuse des options thérapeutiques [25].

À l’inverse, les risques principaux du traitement médical sont l’échec du traitement initial et la survenue d’une récidive. Les échecs à la phase aiguë peuvent être dus à une erreur diagnostique, à la méconnaissance d’une appendicite compliquée ou encore à l’évolution vers une forme grave d’une appendicite initialement non compliquée. L’utilisation du traitement non opératoire des appendicites aiguës demande de définir à qui s’adresse ce traitement, quels sont les critères de succès, quelles sont les fréquences et la gravité des échecs thérapeutiques ou des récidives. Dans tous les cas, la biologie n’a aucune utilité dans le choix d’un traitement médical ou chirurgical.

À l’heure actuelle, le diagnostic d’appendicite aiguë pour l’inclusion des patients dans les études fait appel à des combinaisons d’investigations cliniques, biologiques (numération, CRP) et radiologiques (échographie, tomodensitométrie). Des scores cliniques comme le Appendicitis Inflammatory Score [26] et l’Alvarado Score [27] permettent de classer les patients dans des groupes allant du diagnostic indéterminé ou équivoque à celui de hautement probable. Ces scores sont peu utilisés en pratique clinique. La précision du diagnostic des appendicites aiguës varie de 71 % à 87 % [28]. L’imagerie utilisée principalement en urgences hospitalières en France pour le diagnostic d’appendicite aiguë est la tomodensitométrie (TDM) injectée ; l’échographie étant plutôt réservée pour les enfants et les femmes enceintes. L’utilisation systématique de la TDM peut faire chuter le taux d’appendicectomie inutile jusqu’à 6 %. Cependant, si une utilisation accrue de l’imagerie pré opératoire réduit de façon non significative les taux d’appendicectomies inutiles de 25 % à 12 %, il est montré que la TDM ne réduit pas les appendicectomies inutiles chez les hommes et les femmes de plus de 45 ans [29].

Une des vraies difficultés du décryptage des études randomisées concernant le traitement médical des appendicites aiguës porte sur la façon clinique et ou radiologique de faire le diagnostic. L’utilisation des scores cliniques sans confirmation par l’imagerie, comme cela se voit dans la plupart des études, conduit à l’inclusion de patients ayant des scores « indéterminés ou équivoques ». Ces patients, dont le diagnostic d’appendicite n’est pas certain, induisent une surestimation du diagnostic d’appendicite aiguë chez des patients n’ayant que de simples douleurs de la FID, ce qui peut expliquer une partie du succès du traitement médical, comme des durées d’hospitalisation plus courtes dans ce bras. De plus, la proportion de femmes incluses dans les études modifie les résultats car les scores cliniques ont tendance à surestimer le diagnostic d’appendicite aiguë chez les femmes, alors que les douleurs de la FID ont, chez elles, de multiples causes. Ces données expliquent que le traitement médical soit la meilleure option thérapeutique lorsque le diagnostic d’appendicite aiguë est classé incertain ou équivoque par les seuls scores cliniques.

L’efficacité thérapeutique du traitement médical des appendicites aiguës non compliquées définie par le succès du traitement médical sans complications majeures ni récidive à un an varie de 65 % à 75,8 % [30]. Dans le groupe appendicectomie d’emblée, une appendicite compliquée (gangrénée ou perforée) étaient découvertes chez 16,9 % des patients, 2,9 % avaient un appendice normal et 2,5 % un autre diagnostic. Dans le groupe traitement médical, le taux d’appendicites compliquées découvertes lors d’une intervention précoce pour échec du traitement médical était de 10,9 %, non significativement différent du groupe appendicectomie d’emblée. Il semble donc possible d’initier un traitement médical d’une appendicite non compliquée sans sur-risque de péritonite par rapport au groupe chirurgie d’emblée.

Dans l’étude randomisée française [5], 243 patients ont été randomisés dont 120 pour un traitement médical. Cent dix-neuf ont eu une appendicectomie d’emblée et malgré un scanner systématique dans le bilan d’inclusion, 21/119 soit 18 % avaient lors de l’intervention une infection plus grave que prévue avec la découverte non suspectée d’une péritonite. Dans le groupe traitement médical, 14/120 (12 %) ont dû être appendicectomisés précocement pour échec du traitement médical et 30 autres patients l’ont été entre le 2e et le 12e mois pour récidive ce qui porte le taux global d’échec du traitement médical à 44/120 soit % 36,7 %.

Dans l’étude randomisée la plus récente, le taux de succès du traitement médical était de 73 %. Le taux d’appendicectomie précoce pour échec était de 15/257 (5,8 %) dont 7 avait une appendicite compliquée [31]. À un an, 55 patients supplémentaires ont été opérés pour récidive et aucun de ces patients appendicectomisés à distance pour récidive ne présentait de formes graves ou des complications majeurs lors de l’appendicectomie secondaire. Ainsi, à un an, 70/257 (27,2 %) patients ont été appendicectomisés pour échec ou récidive.

Dans la dernière méta-analyse incluant 5 études, un total de 1 430 patients ont été randomisés dont 727 pour le groupe antibiotique et 703 pour la chirurgie d’emblée. L’efficacité thérapeutique à un an était de 62,6 % dans le groupe antibiotique contre 88,1 % pour la chirurgie. Sur cette même période 123/602 soit 20,4 % ont eu une récidive et 120 ont eu une appendicectomie, dont 111 avaient une vraie appendicite, et 3 un nouveau traitement médical. On observait une réduction de 39 % du taux de complications dans le groupe antibiotique par rapport au groupe chirurgie.

Les appendicites compliquées ne sont pas de bonnes indications à un traitement médical. En effet, la présence d’une masse inflammatoire ou d’une appendicite perforée, même sans sepsis sévère ou diffusion péritonéale, conduit à un taux d’échec de 34 % à 53,6 % avec un taux de complications (abcès) allant jusqu’à 27 % [32] et un taux de récidive jusqu’à 71 % [33]. La non reconnaissance de ces formes compliquées explique aussi les échecs dans les études et plaide en faveur de la pratique systématique d’une TDM à la fois pour confirmer le diagnostic et éliminer les formes perforées ou abcédées. La présence d’un stercolithe est également un facteur prédictif d’échec du traitement médical en raison de son association fréquente à une appendicite perforée [31].

Les shémas d’antibiothérapie du traitement médical des appendicites aiguës non compliquées sont différents dans toutes les études mais, le principe reste d’initier un traitement antibiotique IV pendant 24 à 72 h associant cefotaxime + tinidazole ou cefotaxime + metronidazole ou amoxicilline + acide clavulanique, suivi d’une réévaluation et de la poursuite de l’antibiothérapie (ofloxacin + tinidazole ou ciprofloxacime + metronidazole ou levoproxacine + metronidazole ou amoxicilline + acide clavulanique) à domicile par voie orale pendant 7 à 8 jours pour une durée totale de 10 jours. Le patient est revu en fin de traitement pour vérifier la résolution complète de la symptomatologie. Un contrôle biologique (NFS, CRP) peut être utilisé sans qu’il existe de recommandations particulières. Le contrôle ultérieur par TDM n’est pas validé. Dans une étude, le traitement médical des appendicites non compliquées représentait la moins coûteuse des options thérapeutiques [25].

Ainsi, le traitement par antibiotiques des appendicites aiguës non compliquées est efficace chez environ deux-tiers des patients. La réalisation d’une tomodensitométrie avant le traitement est préférable pour éliminer une forme compliquée. En effet le risque d’échec est plus dû au traitement par erreur d’une forme compliquée qu’à l’évolution d’une forme non compliquée vers une forme compliquée, confirmant ainsi que les formes compliquées et non compliquées sont des entités distinctes et non pas une forme évolutive.

Le traitement médical des appendicites non compliquées semble aussi efficace que le traitement chirurgical mais permet surtout une réduction des complications. Il expose cependant à un risque de récidive, qu’il faut expliquer au patient, chez environ tiers des patients ayant été traités avec succès dans l’année qui suit avec un pic entre le 3e et le 6e mois. La durée du traitement est d’environ 10 jours. Il est débuté par voie iv en hospitalisation pendant 24 à 48 heures jusqu’à résolution des symptômes ou décision d’intervention puis est poursuivi par voie orale à domicile. Bien que cela n’ait pas été évalué lors d’études cliniques, il est fort probable que l’on obtiendrait une efficacité équivalente pour un traitement uniquement per os et totalement en ambulatoire avec une réévaluation à 24 et/ou 48 heures.

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Les Cinq points forts

1. Le traitement médical des appendicites aiguës s’adresse uniquement aux appendicites non compliquées.
2. Une imagerie par tomodensitométrie est alors nécessaire pour éliminer les formes compliquées des appendicites aiguës et sélectionner les patients candidats à un traitement par antibiotiques.
3. Le traitement médical des appendicites non compliquées semble aussi efficace que le traitement chirurgical et évite les complications post-opératoires.
4. À un an du traitement médical, environ 30 % des patients sont finalement appendicectomisés pour échec ou récidive.
5. Le traitement médical des appendicites aiguës non compliquées consiste en une antibiothérapie initiée en milieu hospitalier par voie intra-veineuse pendant 2 jours puis poursuivie per os à domicile pendant une durée totale de 10 jours.