Chirurgie bariatrique : quel patient opérer ?

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Diaporama

Objectifs pédagogiques

• Comment sélectionner les patients,pour quelles interventions
• Connaître les modalités du bilanpréopératoire
• Connaître la prise en charge périopératoiredes comorbidités

Introduction

L’obésité est devenue un problème desanté publique. En effet, sa fréquenceaugmente de façon constante dans lemonde.

L’obésitémorbide, définie par un indicede masse corporelle (IMC) supérieur à40 kg/m2, est associée à de nombreusesmaladies (diabète, dyslipidémie, hypertension,artérielle, infarctus, syndromed’apnées du sommeil, etc.) responsablesde morbidité et de mortalité.Environ5 %des Américains et presque1 % des Européens présentent uneobésité morbide.

Le développement de la laparoscopiea conduit à une multiplication desinterventions de chirurgie bariatrique.Environ 20 000 interventionspour obésité ont été réalisées en2007 en France. Si l’anneau gastriqueajustable reste l’interventionla plus utilisée du fait de sa simplicitéet de ses bons résultats à courtterme, la fréquence élevée des complicationset de la reprise de poids àlong terme a conduit au développementd’autres techniques plus agressives: court-circuit gastrique, gastrectomielongitudinale et « switchduodénal ».

Indications de la chirurgie bariatrique

L’indication d’une chirurgie bariatriqueest posée par une décision collégiale,prise après discussion etconcertation pluridisciplinaire, chezdes patients adultes réunissant l’ensembledes conditions suivantes [1-5] :

• patients avec un IMC = 40 kg/m2ou bien avec un IMC = 35 kg/m2associé à au moins une comorbiditésusceptible d’être améliorée après lachirurgie (notamment maladies cardiovasculairesdont HTA), syndromed’apnée du sommeil (SAS) et autrestroubles respiratoires sévères,désordres métaboliques sévères, enparticulier diabète de type 2, maladiesostéo-articulaires invalidantes,stéato-hépatite non alcoolique ;
• en deuxième intention après échecd’un traitement médical, nutritionnel,diététique et psychologiquebien conduit pendant 6 à 12 mois ;
• en l’absence de perte de poids suffisanteou en l’absence de maintiende la perte de poids ;
• patients bien informés au préalable,ayant bénéficié d’une évaluation etd’une prise en charge préopératoirespluridisciplinaires ;
• patients ayant compris et accepté lanécessité d’un suivi médical etchirurgical à long terme ;
• risque opératoire acceptable.

Bilan préopératoires

Avant chirurgie bariatrique, lesrecommandations de la Haute Autoritéde Santé (HAS) publiées en 2009 sont :

• de réaliser des mesures anthropométriques: IMC, tour de taille ;
• de préciser le statut nutritionnel etvitaminique des patients : dosagesd’albumine, hémoglobine, ferritineet coefficient de saturation en ferde la transferrine, calcémie, vitamineD, vitamines B1, B9, B12. Desdosages supplémentaires pourrontêtre réalisés en cas de point d’appelclinique ou biologique. En cas dedéficit, ceux-ci devront être corrigésavant l’intervention et des facteursfavorisants recherchés ;
• d’évaluer avec le patient le type decomportement alimentaire et derechercher l’existence d’un troubledu comportement alimentaire (historique,sévérité du trouble), l’associationà des troubles mentaux(dépression, troubles psychotiques,addictions, etc.). Il est recommandéd’en tenir compte dans l’indicationde la chirurgie mais aussi dans laprise en charge pluridisciplinairepré- et postopératoire (psychothérapie,médicaments, surveillancedes complications mécaniques dansle cas de l’anneau, etc.) ;
• d’évaluer et prendre en chargeles comorbidités cardiovasculairesou métaboliques, notamment HTA,diabète de type 2, dyslipidémie ;
• de dépister les maladies endocriniennespouvant être responsablesd’obésité ;
• d’évaluer le risque thromboembolique;
• de rechercher et prendre en chargeun syndrome d’apnées ou hypopnéesobstructives du sommeil selon les recommandations envigueur, un tabagisme ou d’autrespathologies respiratoires ;
• de réaliser une évaluation hépatiquequi doit comporter au minimumundosage des transaminases et de lagammaGT pour évoquer une stéatohépatitenon alcoolique et déclenchersi nécessaire une consultationd’hépato-gastro-entérologie ;
• de réaliser une évaluation gastrointestinale:
  • • avant toute intervention de chirurgiebariatrique, il est recommandéde réaliser une endoscopie oesogastroduodénaleafin de dépister ettraiter une infection à Helicobacterpylori (HP) et de rechercher uneautre pathologie digestive associée(ex. : hernie hiatale importante,ulcère, gastrite, etc.) pouvant contreindiquercertaines procédures ounécessitant d’être prise en chargeavant chirurgie. Avant chirurgieexcluant l’estomac, la réalisation debiopsies systématiques est recommandéeà la recherche de lésionsprénéoplasiques, quelle qu’en soitl’étiologie (infection à HP ou autre).La constatation d’une infection à HPnécessite son traitement et lecontrôle de son éradication avantchirurgie ;
  • la suspicion clinique ou paracliniquede troubles moteurs del’oesophage peut faire discuter laréalisation d’une manométrie oesophagienneavant pose d’anneaugastrique ;
• d’évaluer l’état musculo-squelettiqueet articulaire ;
• d’évaluer le coefficient masticatoireet l’état dentaire.

Contre-indications

Les contre-indications de la chirurgiebariatrique sont peu nombreuses.

Il s’agit :

• de troubles mentaux ou cognitifssévères qui limitent les capacités dupatient à comprendre le procédéchirurgical et à participer à un suivimédical prolongé ;
• d’une dépendance à l’alcool et auxsubstances psycho-actives ;
• des pathologies sévères comme desmaladies coronariennes instables oudes pathologies hépatiques avechypertension portale, qui rendenttrop élevé le risque de l’intervention;
• des maladies mettant en jeu le pronosticvital à court et moyen terme.

Choix du type d’intervention

La chirurgie bariatrique ou chirurgiede l’obésité comporte deux grandstypes d’intervention : celles baséesexclusivement sur une restriction gastrique(anneau gastrique, gastroplastieverticale calibrée ou gastrectomie longitudinale)et celles comportant unemalabsorption intestinale (« switchduodénal » ou le court-circuit gastrique).Le rapport bénéfice/risque desdifférentes techniques ne permet pasd’affirmer la supériorité d’une techniquepar rapport à une autre. La pertede poids attendue (40 à 75 % del’excès de poids) mais également lacomplexité de la technique, le risquede complications postopératoires, deretentissement nutritionnel (risquede carences dont certaines peuventconduire à des atteintes neurologiquesgraves) et la mortalité augmententavec les interventions suivantes :anneau gastrique, gastroplastie verticalecalibrée, gastrectomie longitudinale,court-circuit gastrique, « switchduodénal ».

Le choix de la technique chirurgicaledoit être fait conjointement par l’équipepluridisciplinaire et le patient. Il doitprendre en compte un certain nombrede critères en plus du rapport bénéfice/risque de chaque intervention, telsque :

• l’expérience et l’environnementtechnique du chirurgien et del’équipe pluridisciplinaire et notammentde l’équipe d’anesthésie ;
• l’importance de l’obésité, l’IMC,l’âge ;
• les antécédents médicaux et chirurgicaux;
• les pathologies digestives associées ;
• la présence d’un diabète de type 2 ;
• les traitements en cours (AVK, etc.) ;
• les troubles du comportementalimentaire.

Indications des anneaux

dont le principal avantage est lasécurité (mortalité de 0,1 %), parrapport aux techniques de malabsorption[11, 12]. Il existe cependant denombreuses complications tardives(migration de l’anneau, dilatation del’estomac avec risque de glissement del’anneau, dilatation de l’oesophageavec intolérance alimentaire invalidante)qui nécessitent le plus souventune réintervention.

Une sélection rigoureuse des patientsest nécessaire pour diminuer cesrisques :

• il ne faut opérer que les patientsmotivés et informés qui respecterontles règles diététiques et accepterontune surveillance au longcours ;
• les troubles moteurs de l’oesophageet les volumineuses hernies hiatalesconstituent des contre-indicationsabsolues ;
• les contre-indications psychologiquesdoivent être dépistées.

Dans une étude rétrospective françaiseréalisée chez 1075 patients ayant eu unanneau gastrique, cinq facteurs prédictifsde succès (défini comme une perted’excès de poids supérieur à 50 %) ontété retrouvés : âge inférieur à 40 ans,IMC initial inférieur à 50 kg/m2,volume d’activité du chirurgien (plusde 15 interventions en 2 mois), repriseou augmentation de l’activité physique,modification du comportement alimentaire[13].

Indicationsdu court-circuit gastrique

Le court-circuit gastrique est uneopération plus complexe avec unemortalité plus élevée (0,5 % dans la méta-analyse de Buchwald publiée en2004) [6] et des complications plusgraves. Cette intervention est cependantbeaucoup plus efficace à longterme avec des pertes d’excès de poidsde 70 %, et un taux d’échec à longterme beaucoup plus faible quel’anneau gastrique (20 % contre 30 à50 %) [14-16]. Cette intervention quiest la technique chirurgicale la plusutilisée aux États-Unis, a tendance àse développer en France. Elle estrecommandée chez les patients chezqui un échec de l’anneau peut êtreprédit.

Indications dela gastrectomie longitudinale

La gastrectomie longitudinale (ousleeve gastrectomy) sous contrôlelaparoscopique se développe de façonimportante [17-19]. Cette gastrectomiepartielle n’est pas une nouvelle opérationet faisait partie d’une interventionplus complexe : la diversion biliopancréatiqueavec « switch duodénal ».Cette intervention comportait deuxtemps : d’une part la gastrectomie enmanchon, d’autre part une diversionbilio-pancréatique. Afin de diminuerles risques opératoires de cette intervention,il a été proposé d’effectuercette opération en deux temps, la premièreintervention étant une « sleevegastrectomy ». Cette gastrectomielongitudinale s’est révélée très efficacepour entraîner une perte de poids : ila donc été proposé de réaliser de façonisolée. Cette intervention consiste enune résection longitudinale de l’estomacle long de la grande courbure àpartir de l’antre jusqu’à l’angle deHis. On utilise en général un tubede 34 French pour obtenir une calibrationprécise et éviter une sténosede la plastie gastrique. En plus de soncaractère restrictif, cette interventionsemble comporter une action hormonaleen diminuant le taux de ghrélinepostopératoire. Les résultats sont satisfaisantsen ce qui concerne la perte depoids et la disparition des comorbiditésà moyen terme.

Dans une revue récente de la littératurecomportant 328 patients, nousavons retrouvé un taux de mortalitéde 0,9 % et un taux de complicationsde 10,3 %. Les complications sontdominées par le risque de fistulesgastriques qui peuvent conduire à desréinterventions ou à la mise en placed’un « stent » intragastrique.

Indicationsdu « switch » duodénal

Les patients super-obèses (IMC >50 kg/m2) sont des patients chezlesquels le risque opératoire est augmentéet l’anneau gastrique, voire lecourt-circuit gastrique, peu efficaces.

Il a été proposé de réaliser chez cespatients des interventions provoquantune malabsorption comme la diversionbilio-pancréatique ou surtout le« switch » duodénal. Cette dernièreintervention comporte une gastrectomieen manchon, avec confection d’unmoignon duodénal, une anastomoseduodéno-iléale, avec une ansecommune de 1 m de longueur [20].L’intervention peut être réalisée en unou deux temps pour diminuer le risquede complication (le premier tempsétant la gastrectomie en manchon) [21].

Cette intervention est très efficace ence qui concerne la perte de poids. Elleimpose cependant comme toutes lesinterventions de chirurgie bariatriqueun suivi régulier et prolongé du patientdu fait du risque élevé de déficit vitaminiqueet nutritionnel [22].

Prise en charge périopératoiredes comorbidités

Avant l’opération, afin de diminuer lerisque opératoire, il est important dedépister et de traiter de façon efficaceles comorbidités notamment le diabètede type 2, l’HTA, les dyslipidémies, lessyndrome d’apnée du sommeil.

Après l’opération :

• la prévention thrombo-emboliquepar lever précoce, bas de contentionet héparine de bas poids moléculaireest recommandée ;
• un traitement par inhibiteur de lapompe à protons est nécessaire pourprévenir les ulcères anastomotiques ;
• les posologies des traitements encours doivent être adaptées : eneffet la chirurgie malabsorptive peutentraîner une malabsorption de certainsmédicaments comme les antivitaminesK, les hormones thyroïdiennes,les antiépileptiques ;
• les signes cliniques de dénutritionou de carence vitaminique, notammentdes signes d’atteinte neurologique,doivent être recherchés. Unbilan nutritionnel est donc nécessaire.Il doit être orienté par la clinique(cinétique de la perte depoids, vomissements, etc.) et latechnique chirurgicale employée. Cebilan peut comporter un dosaged’albumine et de préalbumine,d’hémoglobine, de ferritine et ducoefficient de saturation en fer, dela transferrine, de calcémie, de vitamineD, de PTH, de vitamine A, B1,B9, B12 de zinc ou de selenium. Lesdosages sont recommandés 3 et6 mois après l’intervention, puis aumoins annuellement ;
• En termes de supplémentation, il estrecommandé de :
  • recourir à une supplémentationsystématique après chirurgie malabsorptivedont la durée ne peut êtreprécisée (à vie par défaut) : multivitamines,calcium, vitamine D, fer etvitamine B12 ; après chirurgie restrictive,la supplémentation doitse discuter en fonction du bilanclinique et biologique ;
  • renforcer la supplémentation en casde situation particulière (vitamineB1 si vomissements ou complicationchirurgicale avec nutritionparentérale ou amaigrissementrapide, vitamine B9 si grossesse, fersi femme réglée ou grossesse, etc.),en recourant si nécessaire auxformes parentérales ;
  • prévenir les patients des risquesauxquels ils sont exposés en cas decarence, des risques encourus en l’absence de prise des supplémentset des signes d’alarme faisantsuspecter une carence grave, parexemple : signes neurologiques(survenue de paresthésies, etc.),perte de poids très rapide, fatigueintense, troubles sensoriels (baissed’acuité visuelle, etc.).

Conclusion

Les indications de la chirurgie bariatriquedoivent être posées par deséquipes multidisciplinaires aprèséchec d’un traitement médical bienconduit. L’analyse du comportementalimentaire et des troubles psychologiquesassociés est essentielle dans lechoix de l’intervention, tout commel’importance de l’IMC, les comorbiditésassociées et le risque opératoire.Après l’intervention, une surveillanceet une supplémentation nutritionnelleet vitaminique sont nécessaires,à vie.

Références

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Les 5 points forts

• L’indication opératoire est discutée en cas d’IMC ≥ 40 kg/m2 ou d’IMC ≥ 35 kg/m2 associé à des comorbidités (HTA, diabète de type 2, SAS, arthrose invalidante, etc.).
• Un bilan psychologique et le dépistage des troubles du comportement alimentaire sont nécessaires.
• La décision finale de chirurgie bariatrique est une décision multidisciplinaire. Parmi les différents procédés chirurgicaux :
  • l’anneau gastrique est le plus sûr, mais le risque d’échec à long terme impose une sélection rigoureuse des patients ;
  • le court-circuit gastrique est très efficace même en cas de troubles du comportement alimentaire ;
  • la gastrectomie longitudinale semble efficace à moyen terme ;
  • le « switch » duodénal est indiqué chez les patients super-obèses.
• Le bilan préopératoire gastro-entérologique doit comporter une fibroscopie oeso-gastro-duodénale (dépistage et traitement d’une infection à Helicobacter pylori).
• Une surveillance et une supplémentation nutritionnelle et vitaminique à vie sont systématiques.