Environ un tiers des patients porteurs d'une cirrhose présentent une hémorragie par rupture de varices so-gastriques [1]. La létalité de cette complication varie dans les séries les plus récentes entre 12 % et 24 % [2, 3]. Une récidive surviendra chez près de 70 % des survivants dans les deux ans suivant l'épisode initial [1]. Afin de prévenir ces récidives, outre la transplantation hépatique, 3 types de traitements peuvent être proposés : les médicaments, la ligature endoscopique et les dérivations porto-systémiques.

 

Traitement médicamenteux

L'efficacité des -bloquants non cardio-sélectifs (propranolol ou nadolol) a été confirmée par plusieurs essais contrôlés et des méta-analyses [4]. Il a été montré cependant que seuls les patients « répondeurs » au traitement (c'est-à-dire ceux dont le gradient de pression porto-sus-hé-patique diminue sous traitement de 20 % au moins de sa valeur initiale ou devient inférieur à 12 mmHg), sont efficacement protégés contre une récidive hémorragique [5]. En moyenne, 30 % des patients traités par -bloquants sont « répondeurs » à ce traitement. L'adjonction de 5­mononitrate d'isosorbide augmente la proportion de « répondeurs » à 60 % en moyenne [6]. Ainsi, l'association des deux médicaments s'est ré­vélée plus efficace que la sclérothérapie [7] et que la ligature endoscopique [8].

 

Traitement endoscopique

Pour la prévention des récidives hémorragiques liées à l'hypertension portale, la ligature endoscopique a supplanté la sclérothérapie, du fait d'une efficacité plus rapide et d'une meilleure tolérance [9]. L'association des deux techniques n'améliore pas les résultats, mais majore le taux d'effets indésirables [10].

L'adjonction de propranolol ou de nadolol n'améliore les résultats du traitement endoscopique que de façon marginale [11].

 

Dérivations porto-systémiques

Les dérivations chirurgicales ont été remplacées par le TIPS, d'autant plus que le risque de récidive hémorragique grave augmente avec la sévérité de la cirrhose. Des essais randomisés ont comparé les TIPS à la sclérothérapie, à la ligature endoscopique, à la chirurgie de dérivation et à l'association -blo-quant + 5 mononitrate d'isosorbide. Des méta-analyses [12-14] ont conclu que le TIPS était globalement plus efficace que les autres méthodes mais au prix de complications plus fréquentes, notamment l'encéphalopathie hépatique.

Un des inconvénients majeurs des TIPS est la survenue d'une sténose, voire d'une obstruction de la prothèse chez près de 50 % des patients dans l'année suivant le geste. Cela impose une surveillance régulière et des angioplasties pour maintenir l'efficacité hémodynamique du shunt. Selon les résultats d'une étude contrôlée, l'utilisation de prothèses couvertes de poly-tétra-fluoro-éthylène pourrait prévenir ces dys­fonctionnements (environ 80 % de perméabilité à un an) et prévenir plus efficacement les complications de l'hypertension portale sans aug­menter le risque d'encéphalopathie [12].

 

Conclusion

Dans le traitement de prévention des récidives hémorragiques, le jury de la Conférence de Consensus récemment consacrée aux complications de l'hypertension portale, a considéré qu'il y avait quatre situations possibles :

Situation 1 : la première hémorragie est survenue chez un malade naïf de toute prophylaxie primaire. Le traitement par bêta-bloquant et l'éradication par ligature sont les 2 options.

Situation 2 : la première hémorragie est survenue alors que le malade recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie adaptée. Cette situation est considérée comme un échec thérapeutique des bêta-bloquants et la poursuite de ce traitement ne semble pas utile en mo­nothérapie. L'éradication des varices par ligature est l'option retenue.

Situation 3 : la première hémorragie est survenue chez un malade qui recevait une prophylaxie primaire par bêta-bloquant à posologie insuffisante. L'éradication par ligature ou la poursuite du traitement par bêta-bloquant à posologie efficace sont les 2 options possibles.

Situation 4 : la première hémorragie est survenue chez un malade qui avait reçu une prophylaxie primaire par ligature endoscopique, en raison d'une contre-indication aux bêta-bloquants. Le TIPS est la première option à envisager. En cas d'impossibilité, l'optimisation du traitement en­doscopique doit être tentée.

Dans les 3 premières situations, en cas d'échec de la prophylaxie secondaire, le TIPS est l'option la plus logique, même en l'absence d'évalua-tion dans cette indication. Enfin, dans toutes les situations, la transplantation hépatique doit être envisagée.

 

RÉFÉRENCES

•  1. De Franchis R, Primignani M. Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clin Liver Dis 2001; 5: 645-63.

•  2. McCormick PA, O'Keefe C. Improving prognosis following a first variceal haemorrhage aver four decades. Gut 2001; 49: 682-5.

•  3. Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, Fourdan O, Levy VG, Poupon R. Improved survival after variceal bleeding in patients with cirrhosis over the past two decades. Hepatology 2004; 40: 652-9.

•  4. Bernard B, Lebrec D, Mathurin P, Opolon R, Poynard T. Beta-adrenergic antagonists in the prevention of gastrointestinal rebleeding in patients with cir­rhosis. A meta-analysis. Hepatology 1997; 25: 63-70.

•  5. Feu F et al. Relation between portal pressure response to pharmacological therapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Lancet 1995; 346: 1056-59.

•  6. Bureau C, Péron JM, Alric L, Morales J, Sanchez J, Barange K, et al. « A la carte » treatment of portal hypertension: adapting medical therapy to hemody­namic response for the prevention of bleeding. Hepatology 2002; 36: 1361-6.

•  7. Villanueva C et al. Nadolol plus isosorbide-5-mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding. N Engl J Med 1996; 334: 1624-29.

•  8. Villanueva C, Minana J, Ortiz J, Gallego A, Soriano G, Torras X, Sainz S, et al. Endoscopic ligation compared with combined treatment with nadolol and isosorbide mononitrate to prevent recurrent variceal bleeding. N Engl J Med 2001; 345: 647-55.

•  9. Laine L et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A meta-analysis. Ann Inter Med 1995; 123: 280-7.

•  10. Singh P, Pooran N, Indaram A, Bank S. Combined ligation and sclerotherapy versus ligation alone for secondary prophylaxis of esophageal bleeding: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2002; 97: 623-9.

•  11. D'Amico G, Pagliaro L, Bosch J. The treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22: 332-54.

•  12. Papatheodoris GV et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt compared with endoscopic treatment for prevention of variceal rebleeding: a meta­analysis. Hepatology 1999; 30: 612-22.

•  13. Luca A et al. TIPS for prevention of recurrent bleeding in patients with cirrhosis : meta-analysis of randomized clinical trials. Radiology 1999; 212: 411­ 21.

14. Burroughs AK, Vangeli M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus endoscopic therapy: randomized trials for secondary prophylaxis of va­riceal bleeding : an updated meta-analysis. Scand J Gastroenterol 2002; 37: 249-52.

12. Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, Pomier-Layrargues G, Chabbert V, Cortez C, Perreault P, et al. Improved clinical outcome using polytetrafluoroethy-lene-coated stents for TIPS: results of a randomized study. Gastroenterology 2004; 126: 469-75.