Faut-il traiter les sujets âgés atteints d’hépatite C

Introduction

La conjonction du vieillissement de notre population et de la prévalence élevée de l'infection à VHC explique l'intérêt suscité par cette ques­tion. La réponse est particulièrement difficile car elle doit, encore plus que dans la situation habituelle de prise en charge de patients atteints d'hépatite C, prendre en compte d'un côté le caractère silencieux d'une infection évolutive et de l'autre côté, le traitement efficace mais dont la tolérance est médiocre [1, 2] expliquant les réticences à la fois du patient et de son médecin. Le sujet âgé (c'est-à-dire au-delà de 65 ans) présente des particularités liées à son infection virale et bien sûr propres à son état physiologique. La thérapeutique, lorsqu'elle est décidée, im­pose une surveillance rapprochée ; cependant, si le traitement est mené à terme, les résultats, malgré des études très parcellaires, semblent pro­ches des résultats toute population confondue.

 

Particularités du sujet âgé

» Particularités de l'infection virale

La prévalence des anticorps anti-VHC augmente avec l'âge [3, 4], conséquence d'une part de la persistance définitive des anticorps après conta­mination (sauf en cas de profonde immuno-dépression), d'autre part, d'un risque de contamination possible tout au long de la vie. Cette consta­tation est ubiquitaire [5-9].

 

» La maladie est sévère

L'élément majeur à retenir est certainement la fréquente accrue de lésions hépatiques sévères [10-12]. Plusieurs explications peuvent être avan­cées : a) la durée plus longue de l'infection dont le processus lésionnel hépatique n'est pas linéaire ; ainsi, une hépatite minime chez un adulte jeune peut devenir une authentique hépatite chronique cirrhogène après quelques décennies [13]. La fibrose s'accélère surtout après 45 à 50 ans [11] comme cela est représenté sur la figure 1. En effet, si la contamination a eu lieu tardivement, les lésions se constituent beaucoup plus rapidement ; on admet qu'après 50 ans, la majorité des patients évoluent vers une cirrhose en moins de 20 ans [14-16]. L'altération de l'immunité explique cette accélération de la fibrogenèse avec l'âge. En effet, on a pu observer l'apparition rapide de lésions hé­patiques sévères sur un greffon provenant d'un sujet âgé chez un patient transplanté pour une affection à VHC [17].

Le taux de progression de la fibrose est estimé autour de 0 ,13 F/an (F représentant le score de fibrose selon Metavir) [18]. b) Le cumul de facteurs de co-morbidité hépatique tout au long de la vie : une consommation régulière d'alcool au-delà de 50 g chez l'homme et moindre chez la femme, aggrave les lésions hépatiques [14, 19]. Il en est de même de la stéato-hépatite non alcoolique [20] et de l'hémochromatose homozygote [21]. c) Le sexe masculin, indépendamment de la consommation d'alcool, est également un paramètre de progression de la maladie [18, 22] proba­blement pour des raisons hormonales (hormones féminines protectrices). d) La co-infection VHB [23, 24] ou VIH [25, 26] s'accompagne également de lésions plus marquées, même si cette association est rare dans cette population en France. Il paraît cependant opportun de la rechercher de façon systématique lors du bilan initial. Ainsi, le score empirique annuel de fibrose est plus proche de 0,17 /an lorsqu'on est en présence d'un homme gros consommateur d'alcool. En somme, la découverte de la maladie est souvent tardive car habituellement silencieuse et fréquemment au stade de complications : hémorragie digestive, ascite, cancer du foie (14 % versus 4 % avant 65 ans) [11]. La révélation au stade de carcinome hépato-cellulaire est classique [10].

 

» Un diabète souvent présent

L'infection chronique virale C s'accompagne d'une fréquence accrue de diabète de type 2 par rapport à une population appariée indemne de portage viral C. Des études [27, 28] montrent une différence nettement significative. Cette constatation doit inciter le praticien à rechercher systématiquement un diabète en présence d'un sujet âgé porteur du VHC, quel que soit l'état hépatique.

 

» Les transaminases sont trompeuses

Les transaminases sont plus fréquemment normales : 39 % entre 65 ans et 80 ans, 41 % au-delà de cet âge, comparé aux 31 % chez les pa­tients de moins de 65 ans dans une même cohorte française [11]. Dans une série japonaise [30], 56 % des patients de plus de 70 ans ont des transaminases toujours normales et seulement 9 % toujours anormales. Le risque serait de rassurer à tort le patient sur cette seule constatation.

 

» Le génotype 1 est habituel et la contamination souvent iatrogène

Une prédominance du génotype 1 est rapportée dans la majorité des séries de la littérature [31-33]. Le taux de virémie ne présente aucune particularité chez ces patients. Le mode de contamination est essentiellement iatrogène : transfusion [34] et utilisation de matériel réutilisable mal décontaminé pour les soins (on connaît les contaminations dans les sanatoriums antituberculeux) [35]. Une partie des personnes âgées auraient été contaminées au cours de soins pendant la seconde guerre mondiale [36].

La transmission horizontale dans les établissements spécialisés pour personnes âgées est vraisemblablement rare : une étude italienne [37] ne montre pas de différence de fréquence de prévalence du VHC chez des sujets résidents en institution et ceux vivants dans leur famille.

 

» Particularités du sujet âgé

Le patient âgé cumule le vieillissement de ses organes à un rythme génétiquement programmé aux différents évènements de l'environnement qu'il peut rencontrer au cours de sa vie. La fréquence des maladies cardiovasculaires, dégénératives neurologiques et néoplasiques augmente avec l'âge, comme le montre bien l'étude d'Hoshida dans cette population [38]. Il est évidemment essentiel de détecter de telles pathologies chez un sujet infecté par le VHC.

En l'absence de toute affection grave, il paraît hasardeux de rattacher une asthénie ou des arthralgies, symptômes fréquents et banaux chez des sujets âgés, à l'infection virale en cours ; il serait donc imprudent de proposer un traitement antiviral sans réflexion approfondie dans le seul but de promettre une amélioration des symptômes.

» Résumé

La détection d'une affection virale C chez un sujet âgé peut être fortuite à l'occasion d'un bilan de santé ; cette situation est certainement anxio­gène mais l'intérêt que cette détection suscite dépasse la curiosité épidémiologique. En effet, il est fréquent de découvrir des lésions hépatiques sévères silencieuses, parfois déjà au stade de cirrhose, ce qui impose un bilan à la recherche de ses propres complications dont le carcinome et l'hypertension portale. Il est difficile d'établir la responsabilité exacte de chaque facteur étiologique (VHC, alcool, stéatose), lorsqu'ils sont pré­sents, dans la sévérité de la maladie : cela doit inciter le praticien à anticiper ces données dans la prise en charge du patient en conseillant de limiter l'éthylisme et le surpoids, ce qui constitue les bases élémentaires médicales orientées sur l'hygiène de vie. La découverte tardive de l'affection impose un bilan complémentaire clinique et morphologique si l'on veut proposer un traitement antiviral.

 

Traiter un patient âgé

» Comment traiter un patient âgé atteint d'hépatite C ?

On ne dispose d'aucune étude prospective thérapeutique chez les sujets âgés atteints d'hépatite C. Les études internationales, qui ont permis de déterminer avec beaucoup de précision les réponses virales adaptées aux différents profils de malades en particulier en fonction des critères vi­rologiques, ont volontairement exclu ces sujets. Des résultats déjà anciens concernent la monothérapie (interféron standard) [39-41] : la tolé­rance et l'efficacité semblent comparables à celles de sujets plus jeunes. Certains auteurs rapportent une moindre efficacité [42] probablement liée à une moins bonne tolérance [43] incitant à suspendre le traitement. Cependant, il est difficile de l'extrapoler à la bithérapie pégylée, dont la tolérance est moins bonne même chez les patients « standard ».

La série de Poynard [11] permet d'individualiser un groupe de patients âgés traités par bithérapie, ayant une fibrose extensive, majoritairement infectés par un virus de génotype 1 : le taux de réponse virologique soutenue est de 45 %, chiffre proche de celui observé auprès de patients plus jeunes au même profil virologique. D'autres auteurs constatent un plus fort taux de réduction de dose voire d'arrêt de traitement (taux cu­mulé jusqu'à 50 %) [31, 44].

Comme chez le patient habituellement pris en charge, la bithérapie pégylée est le traitement de référence de première intention en l'absence de contre-indication.

 

» Qui traiter ?

Aucun consensus n'est établi. La sélection des patients légitimes d'un traitement est difficile et doit reposer sur un faisceau d'arguments, dont le plus important est bien sûr la pertinence du traitement eu égard au gain de survie et au confort de vie. Ainsi, le traitement ne doit se conce­voir, à notre avis, qu'en cas de fibrose évoluée chez des patients motivés, indemnes de pathologies extra-hépatiques mettant en jeu le pronostic vital à court ou même moyen terme [45-47], afin de prévenir l'installation ou l'aggravation d'une cirrhose dans le but d'éviter le carcinome hépato-cellulaire [48, 49]. L'expertise de la sévérité des lésions histologiques est donc indispensable : l'histologie traditionnelle permet de détecter d'éventuels co-facteurs de morbidité hépatique. Dans un avenir proche, d'autres techniques non invasives remplaceront vraisembla­blement la biopsie (marqueurs sanguins de fibrose, mesure de l'élastométrie hépatique). Au stade de fibrose F2, il est indispensable d'une part, de rechercher d'éventuels facteurs de co-morbidité pour inciter le patient à les corriger, d'autre part, de le surveiller afin de re-évaluer réguliè­rement la stratégie thérapeutique.

» Quel bilan prévoir avant de débuter une bithérapie pégylée ?

Le bilan pré-thérapeutique clinique et biologique ne diffère pas du bilan habituellement préconisé ; il importe cependant de renforcer l'examen cardiovasculaire en raison du risque (extrêmement faible) de nécrose myocardique rapporté [50], imposant une épreuve d'effort au moindre doute. Une expertise neuropsychique peut être conseillée du fait des effets indésirables du traitement, au même titre que tout patient traité. Cependant, en réalité et dans l'expérience au quotidien, cette population est moins déstabilisée par le traitement que celle représentée par les toxicomanes sevrés récemment et en manque de repères socio-affectifs.

La présence d'anticorps anti-tissus sera recherchée d'autant que leur fréquence augmente avec l'âge, le plus souvent sans conséquence clinique ; leur présence à un titre significatif imposera une révision de l'indication en évaluant le rapport bénéfice / inconvénients mais ne sera pas for­cément une contre-indication formelle. Il faut néanmoins rappeler qu'une femme sur deux développera une dysthyroïdie si elle est porteuse d'anticorps antithyroïdiens (antipéroxydases) avant de débuter le traitement [51].

 

» Quelle stratégie et quelle surveillance préconiser ?

Il ne semble pas qu'il y ait un bénéfice à augmenter progressivement les doses d'interféron pégylé car sa pharmacocinétique est identique quel que soit l'âge [52]. Il faut être plus vigilant sur le risque d'anémie induit par la ribavirine qui pourrait être mal supportée cliniquement (ma­laises, vertiges) avec au maximum un risque d'ischémie. Cet effet indésirable est dose-dépendant.

En présence d'un génotype 1, on adaptera la stratégie thérapeutique en fonction de la virémie à l'issue de 3 mois de traitement :

dans la situation où le virus n'est plus détectable, la poursuite du traitement dans les mêmes conditions est logique pour une durée complé­mentaire de 9 mois en maintenant une surveillance adaptée à la tolérance ;

en cas de détection virale, accompagnée d'une baisse d'au moins 2 log comparée au taux pré-thérapeutique, se pose la question non résolue actuellement de poursuivre le traitement plus longtemps (au total 18 mois) au sein de cette population de répondeurs virologiques « plus lents » ;

enfin, en l'absence de réponse virologique et en présence d'une réponse biochimique (baisse des transaminases) chez un sujet cirrhotique ou pré-cirrhotique, sera discuté un traitement d'entretien par de l'interféron pégylé en monothérapie pour diminuer le risque de progression de la cirrhose et donc de cancer.

La surveillance au cours du traitement impose une rigueur qu'il faut garder à l'esprit : il faut savoir détecter précocement une baisse imprévi­sible de l'acuité visuelle par l'interrogatoire, une dysthyroïdie par une surveillance biologique avant un stade clinique, en plus du syndrome dépressif et de l'anémie déjà cités. L'application d'émollients quelques jours avant la mise en route du traitement puis poursuivie durant celui-ci, permet de prévenir en partie les effets néfastes de la ribavirine à l'origine de sécheresse cutanée plus marquée dans cette population.

 

» Comment surveiller les patients après le traitement ?

Si le patient a éliminé le virus, la surveillance dépendra des lésions hépatiques initiales : en cas de cirrhose, il faudra absolument poursuivre un suivi adapté selon la gravité de la maladie en fonction du risque de carcinome hépato-cellulaire et d'hypertension portale. Si la maladie est toujours présente, ce risque est accru puisqu'il est estimé entre 3 et 7 % par an [53-55], ce qui peut paraître faible, mais en réalité est élevé car la cirrhose est souvent présente depuis déjà de nombreuses années. Il faudra insister sur les co-facteurs de morbidité hé­patique pour réduire ce risque, surtout si aucun traitement d'entretien n'est initié.

Conclusion

Le sujet âgé a souvent une affection hépatique sévère, qui justifie une prise en charge rigoureuse. Il faut éviter une négligence de suivi qui pourrait sembler « naturelle » du fait de l'âge car se profile dans de nombreux cas le spectre du carcinome hépato-cellulaire. Le praticien saura expliquer l'intérêt de cette prise en charge d'autant que la détection précoce d'un carcinome hépato-cellulaire peut déboucher sur des traite­ments peu invasifs efficaces. Il en est de même de l'hypertension portale pour adapter une prévention primaire. L'indication thérapeutique doit être réservée à des patients dont la maladie hépatique met en jeu leur pronostic vital à court ou moyen terme, privilégiant la bithérapie pégylée mais proposant dans certaines situations un traitement d'entretien pour freiner l'évolution.

 

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