Introduction

De nombreux scores, indices et classifications ont été proposés pour aider au diagnostic ou quantifier l'activité des maladies inflammatoires cryptogénétiques de l'intestin (MICI). Certains d'entre eux ont fait l'objet d'une validation prospective de méthodologie satisfaisante ; d'autres ont été élaborés pour les besoins d'une étude et sont ensuite entrés dans l'usage. Un petit nombre de scores endoscopiques ont été proposés pour évaluer l'activité des MICI ( Tableau 1 ).

Scores endoscopiques dans la rectocolite hémorragique

» Score de Baron et indice d'activité endoscopique de Rachmilewitz

Le score de Baron [1] repose sur des critères endoscopiques définis à partir d'une série de 60 patients ambulatoires examinés simultanément par 3 observateurs exerçant au St Mark's Hospital à Londres et ayant réalisé plus de 1000 rectoscopies dans les 20 mois précédents. Une grille comportant 13 paramètres était utilisée ; seuls deux items simples, binaires, sont apparus reproductibles entre les observateurs et ont servi à l'élaboration du score. Le score propose ainsi 3 grades d'intensité croissante ( Tableau 2 ). Ce score n'a pas été validé de façon prospective. On peut lui reprocher d'avoir été conçu à partir de malades ambulatoires, et ayant donc des poussées peu sévères. Il a été utilisé dans les essais thérapeutiques de poussées minimes à modérées de RCH et est inclus dans le score d'activité clinico-endoscopique de Powell-Tuck [2].
L'indice d'activité endoscopique de Rachmilewitz [3] a été élaboré pour les besoins d'un essai thérapeutique testant la mésalazine dans la RCH, sans validation préalable. Il comporte 4 items et peut évoluer de 0 à 12 ( Tableau 3 ). Cet indice, plus complet et précis que celui de Baron, reflète un usage plus répandu de l'endoscopie souple. Il a été utilisé dans des essais thérapeutiques récents.

» Classification des colites graves de l'Hôpital Saint-Lazare

Une classification clinico-biologique des poussées sévères de RCH, établie de façon empirique, a été proposée dans les années 50 par Truelove et Witts [4]. Le but était alors d'identifier grâce à quelques critères simples, les poussées dont la mortalité était alors très élevée (31 %). La mise en uvre dans ces formes d'un traitement médical intensif basée sur la corticothérapie à forte dose, suivie en cas d'échec par une intervention chirurgicale précoce, a permis par la suite de faire chuter la mortalité à un taux pratiquement nul. Cette classification a connu un grand succès et reste largement utilisée en pratique clinique.

Plusieurs travaux ont toutefois souligné ses insuffisances. Bon nombre de patients sont en effet dans une situation " intermédiaire " à l'admission ou après quelques jours de traitement, ne réunissant pas tous les critères de sévérité, et la décision d'intensifier le traitement ou d'opérer est alors difficile.

C'est pourquoi certaines équipes ont proposé d'utiliser des critères morphologiques radiologiques [5] ou endoscopiques [6, 7], fondés sur le risque d'accident perforatif associé à la présence d'ulcérations coliques profondes [8]. Le concept de " colite grave endoscopique " a ainsi été proposé par l'école de Saint-Lazare, définie par la présence sur au moins un segment colique, d'ulcérations profondes et larges, mettant à nu la striation musculeuse, d'ulcérations très creusantes " en puits " souvent associées à des décollements muqueux, ou encore d'une véritable abrasion de la muqueuse. Il a ainsi été montré que la présence de ces lésions sévères était associée à un risque plus élevé d'échec de la corticothérapie [9]. Bien qu'encore contestés, ces critères endoscopiques sont aujourd'hui proposés pour la sélection des patients devant bénéficier précocement d'un traitement médical intensif (corticoïdes ou ciclosporine intraveineux) ou d'une colectomie urgente, notamment en France.

Scores endoscopiques dans la maladie de Crohn

» Le CDEIS

Le CDEIS (Crohn's Disease Endoscopic Index of Severity) est un indice de sévérité endoscopique dans la maladie de Crohn (MC) iléocolique. Cet indice a été élaboré par le GETAID pour étudier la corrélation entre les données cliniques, biologiques et endoscopique et pour étudier l'efficacité des traitements sur les lésions macroscopiques du côlon. Après avoir standardisé le relevé des informations endoscopiques dans la MC et évalué la reproductibilité des différentes lésions élémentaires par une méthode de recueil en doublon [10], le GETAID a élaboré cet indice en recherchant, par une régression multiple, la combinaison et la pondération de variables reproduisant au mieux l'avis global de l'endoscopiste sur la sévérité des lésions, selon une méthodologie identique à celle utilisée pour le CDAI. Les lésions endoscopiques de 75 patients ayant une colite de Crohn ont été colligées de manière standardisée dans 13 centres français. Neuf lésions élémentaires étaient décrites, en considérant 5 segments (rectum, sigmoïde et côlon gauche, côlon transverse, côlon droit et iléon). La surface de muqueuse lésée et ulcérée était précisée (pourcentage de la surface). Ces deux derniers paramètres, ainsi que 4 lésions élémentaires (ulcérations superficielles, profondes, présence de sténoses ulcérées ou non) ont été retenues pour le calcul du score ( Figure 1 ). Ce score a ensuite été validé sur une autre série comportant 113 coloscopies, avec de bons résultats. L'indice a également été calculé chez 54 patients avant et au décours d'une corticothérapie : les variations du score de sévérité étaient bien corrélées aux modifications de la sévérité globale des lésions de colite (r = 0,72).

Le CDEIS prend ainsi en compte 4 paramètres relevés sur les 5 segments coliques prédéfinis : présence d'ulcérations profondes, présence d'ulcérations superficielles, surface des ulcérations et des lésions (notées sur une échelle visuelle de 10 cm pour chaque segment). Si l'exploration est incomplète, les lésions observées sur les segments visualisés sont prises en compte et le calcul reste possible. La présence d'une sténose, ulcérée ou non, ajoute des points.

Le CDEIS, ou indice de Modigliani, est le seul score de sévérité endoscopique de la MC parfaitement validé. Il lui a été reproché sa relative complexité et la difficulté à apprécier la profondeur des ulcérations et surtout la surface occupée par les lésions ou les ulcérations. Une période d'apprentissage est nécessaire, avant de l'appliquer dans des essais thérapeutiques. Des travaux du GETAID [11-13] ont montré que la sévérité endoscopique, mesurée par le CDEIS, était faiblement corrélée à l'activité clinique et aux tests biologiques de l'inflammation. La réponse clinique à la corticothérapie n'était pas corrélée à l'amélioration endoscopique. Le CDEIS a été utilisé dans plusieurs études multicentriques internationales récentes pour montrer l'efficacité des traitements sur les lésions endoscopiques [14].

» Score endoscopique de Rutgeerts

Il s'agit d'un score endoscopique décrivant la récidive des lésions iléales après une résection iléocolique dans la MC [15]. Ce score a été proposé pour prédire le risque de récidive clinique après une intervention de résection iléocolique droite, d'après les lésions infracliniques trouvées lors d'une iléocoloscopie réalisée 12 mois après l'intervention. Une cohorte de 89 patients ayant eu une résection iléocolique " curative " (résection de toutes les lésions macroscopiques) a ainsi été suivie pendant au moins 6 ans. Une corrélation a été montrée par les auteurs entre l'intensité des lésions d'après le score proposé et le délai de récidive des symptômes.

Le score comporte 5 stades ( Tableau 4 ). La traduction en français de la description des stades est volontairement littérale, afin d'éviter toute interprétation. Selon les études, le seuil de définition de la récidive endoscopique i,1 ou i,2.

Le concept proposé par Rutgeerts dans ce travail est à l'origine de plusieurs essais thérapeutiques pour prévenir les récidives postopératoires, en se fondant sur les données endoscopiques [16, 17]. Sans remettre en cause la validité du concept, un certain nombre de critiques ont été formulées au score proposé : (a) il existe une ambiguïté sur la méthode utilisée pour définir les stades : même si le suivi des patients a été prospectif, on ignore si la définition des stades n'a pas été faite rétrospectivement en tenant compte des données du suivi ; en effet, la référence citée par les auteurs concernant la description des lésions ne contient en réalité pas la classification retenue [18]. (b) Les résultats de cette équipe n'ont pas été reproduits par d'autres ; certains auteurs contestent la valeur prédictive de la classification et pensent qu'elle ne peut être considérée comme le critère principal dans les essais de prévention des récidives. (c) La définition des stades est sujette à interprétation, notamment le stade i,2, pour lequel le terme " lésion " est imprécis ; l'importance et l'origine (inflammatoire vs cicatricielles) des sténoses du stade i,4 ne sont pas définis. Enfin, cette classification ne prend pas en compte les lésions coliques parfois observées. Malgré
ces critiques, la classification de Rutgeerts doit être connue des cliniciens, car son utilisation peut aider à la prise en charge pratique des patients opérés pour une MC iléocolique droite.

Conclusion

Les indices ou scores endoscopiques des MICI sont peu nombreux et n'ont pas fait l'objet d'une évaluation méthodologiquement satisfaisante, à l'exception du CDEIS. Ce dernier est assez complexe et d'utilité limitée en pratique clinique. Son intérêt principal a été de préciser la bonne reproductibilité d'un nombre limité de signes endoscopiques (ulcérations, sténoses). La reconnaissance des formes endoscopiques graves d'après les critères de Saint-Lazare et la classification de Rutgeerts pour les récidives postopératoires ont davantage de portée pratique, mais leur validité reste controversée.

REFERENCES

• 1. BARON JH, CONNELL AM, LENNARD-JONES JE. – Variation between observers in describing mucosal appearances in proctocolitis. Br Med J 1964; 1 : 89-92.
• 2. POWELL-TUCK J, DAY DW, BUCKELL NA, WADSWORTH J, LENNARD-JONES JE. – Correlations between defined sigmoidoscopic appearances and other measures of disease activity in ulcerative colitis. Dig Dis Sci 1982 ; 27 : 533-537.
• 3. RACHMILEWITZ D. – Coated mesalazine (5-aminosalicylic acid) versus sulphasalazine in the treatment of active ulcerative colitis: a randomised trial. BMJ 1989 ; 298 : 82-86.
• 4. TRUELOVE SC, WITTS LJ. – Cortisone in ulcerative colitis. Final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955 ; 2 : 1041-1048.
• 5. ALMER S, BODEMAR G, FRANZEN L, LINDSTROM E, NYSTROM P, STROM M. – Use of air enema radiography to assess depth of ulceration during acute attacks of ulcerative colitis. Lancet 1996 ; 347 : 1731-1735.
• 6. CARBONNEL F, LAVERGNE A, LEMANN M, BITOUN A, VALLEUR P, HAUTEFEUILLE P, GALIAN A, MODIGLIANI R, RAMBAUD JC. – Colonoscopy for acute colitis ; a safe and reliable tool for assessment of severity. Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 1550-1557
• 7. ALEMAYEHU G, JARNERÖT G. – Colonoscopy during an attack of severe ulcerative colitis is a safe procedure and of great value in clinical decision making. Am J Gastroenterol 1991; 86 : 187-190.
• 8. BUCKELL NA, WILLIAMS GT, BARTRAM CI, LENNARD-JONES JE. – Depth of ulceration in ulcerative colitis. Correlation with clinical outcome and radiologic features. Gastroenterology 1980 ; 79 : 19-25.
• 9. CARBONNEL F, GARGOURI D, LÉMANN M, BEAUGERIE L, CATTAN S, COSNES J, GENDRE J. – Predictive factors of outcome of intensive intravenous treatment for attacks of ulcerative colitis. Aliment Pharmacol Ther 2000 ; 14 : 273-279.
• 10. MARY JY, MODIGLIANI R. – Development and validation of a Crohn's disease endoscopic index: a prospective multicentric study. Gut 1989 ; 30 : 983-989.
• 11. MODIGLIANI R, MARY JY. – Reproducibility of colonoscopic findings in Crohn's disease: a prospective multicenter study of interobserver variation. Dig Dis Sci 1987 ; 32 : 1370-1379.
• 12. MODIGLIANI R, MARY JY, SIMON JF et al. – Clinical, biological, and endoscopic picture of attacks of Crohn's disease. Evolution on Prednisolone. Gastroenterology 1990 ; 98 : 811-818.
• 13. CELLIER C, SAHMOUD T, FROGUEL E et al. – Correlations between clinical activity, endoscopic severity, and biological parameters in colonic or ileocolonic Crohn's disease. A prospective multicentre study of 121 cases. Gut 1994 ; 35 : 231-235.
• 14. LANDI B, N'GUYEN ANH, CORTOT A, SOULE JC, RENE E, GENDRE JP, BORIES P, SEE A, METMAN H, FLORENT C, LEREBOURS E, MARY JY, MODIGLIANI R and the Groupe d'Etudes Therapeutiques des Affections Inflammatoires Digestives. Endoscopic monitoring of Crohn's disease treatment: A prospective, randomized clinical trial. Gastroenterology 1992 ; 102 : 1647-1653.
• 15. D'HAENS G, VAN DEVENTER S, VAN HOGEZAND R et al. – Endoscopic and histological healing with infliximab anti-tumor necrosis factor antibodies in Crohn's disease: a European multicenter trial. Gastroenterology 1999 ; 116 : 1029-1034.
• 16. RUTGEERTS P, GEBOES K, VANTRAPPEN G, BEYLS J, KERREMANS R, HIELE M. – Predictability of the postoperative course of Crohn's disease. Gastroenterology 1990 ; 99 : 956-963.
• 17. KORELITZ B, HANAUER S, RUTGEERTS P, PRESENT D, PEPPERCORN M. – Post-operative prophylaxis with 6-MP, 5-ASA or placebo in Crohn's disease : a 2-year multicenter trial. Gastroenterology 1998 ; 114 : A1011.
• 18. COTTONE M, CAMMÀ C. – Mesalamine and relapse prevention in Crohn's disease. Gastroenterology 2000 ; 119 : 597.
• 19. RUTGEERTS P, GEBOES K, VANTRAPPEN G, KERREMANS R, COENEGRACHTS JL, COREMANS G. – Natural history of recurrent Crohn's disease at the ileocolonic anastomosis after curative surgery. Gut 1984; 25 : 665-672.

Scores de gravité ou d'activité dans la rectocolite hémorragique
– Classification de Baron	Score de gravité endoscopique
– Indice de Rachmilewitz	Score de gravité endoscopique
– Classification de Saint-Lazare	Définition des colites graves
Scores de gravité ou d'activité dans la maladie de Crohn
– Indice CDEIS	Score de gravité endoscopique
– Classification de Rutgeerts	Score endoscopique des récidives postopératoires

 

	Grade 1	Grade 2	Grade 3
Saignement au contact léger	non	oui	oui
Saignement spontané (vu à l'inspection initiale et au-dessus de l'instrument)	non	non	oui

 

		Nombre de points
Aspect granité de la muqueuse	Non Oui	0 2
Réseau vasculaire	Normal Diminué Non visible	0 1 2
Fragilité de la muqueuse	Non Saignement au contact Saignement spontané	0 1 4
Erosions ou ulcérations muqueuses	Aucune Erosions non confluentes Erosions confluentes ou ulcérations profondes	0 2 4

 

Stade i,0 :	absence de lésions
Stade i,1 :	ulcérations iléales aphtoïdes peu nombreuses (= 5)
Stade i,2 :	ulcérations aphtoïdes multiples (> 5) avec muqueuse intercalaire normale ou zones isolées de lésions plus larges ou lésions confinées à l'anastomoses (sur moins de 1 cm de long)
Stade i,3 :	iléite aphtoïde diffuse avec muqueuse intercalaire inflammatoire
Stade i,4 :	iléite diffuse avec ulcérations plus larges, nodules et/ou sténose

 

Estimer la surface occupée par les lésions et les ulcérations en pourcentage pour chaque segment exploré
(la longueur totale des droites doit être de 10 cm)

Iléon	lésions ulcérations	0 %                     50 %                     100 % l________________________________________________l l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _l
Caecum et côlon droit	lésions ulcérations	l________________________________________________l l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _l
Transverse	lésions ulcérations	l________________________________________________l l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _l
Sigmoïde et côlon gauch	lésions ulcérations	l________________________________________________l l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _l
Rectum	lésions ulcérations	l________________________________________________l l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _l

Mesurer à l'aide d'un centimètre chacun des segments de droite, et reporter les chiffres
en cm au niveau des colonnes 4 et 5 du tableau suivant. Remplir les colonnes 1 et 2 pour compléter le tableau et calculer le CDEIS.

Ulcérations creusantes Noter 12 si présentes Ulcérations superficiellesNoter 6 si présentes Surface des ulcérations (0-10 cm) Surface des lésions (0-10 cm) Iléon         Côlon droit         Transverse         Côlon gauche         Rectum

TOTAL (somme de toutes les cases) = [_ _] TOTAL/nombre de segments explorés   [_ _] + 3 si sténose ulcérée + [_ _] et + 3 si sténose non ulcérée + [_ _] CDEIS :   [_ _]