Les immunosuppresseurs font-ils mieux que la chirurgie précoce au début de la maladie de Crohn ?

Position du problème

Même si la chirurgie précoce est rarement proposée dans la maladie de Crohn, elle peut être indiquée chez certains patients dans les premiers mois suivant le diagnostic. Peu d´études sont disponibles à propos du choix du traitement initial, médical ou chirurgical chez les patients atteints de maladie de Crohn.
L´objectif de cette étude était de comparer les résultats obtenus à long terme chez les patients atteints de maladie de Crohn traités par immunosuppresseurs (IS) ou par chirurgie dans les 6 mois après le diagnostic.

Méthode

Etude nationale multicentrique.
Critères d´inclusion: patients atteints de maladie de Crohn, âgés de plus de 18 ans, ayant reçu un traitement par immunomosuppresseurs ou un traitement chirurgical dans les 6 mois suivant le diagnostic, et suivi pendant au moins 3 ans.
La morbidité globale était définie en fonction des évènements suivants dans le suivi : chirurgie ou hospitalisation dans les 5 ans, cortico-dépendance ou résistance, switch IS ou anti-TNF , apparition d´une complication: sténose, abcès, perforation, atteinte périnéale.

Résultat

516 patients ont été inclus et suivis pendant une durée moyenne de 9 ans. 3 groupes de patients ont été analysés :

  • groupe I: chirurgie dans le premier mois après le diagnostic sans IS (n=87)
  • groupe II: chirurgie dans le premier mois après le diagnostic + IS +/- antiTNF (45%) (n=187)
  • groupe III: IS +/-antiTNF (43%) sans chirurgie (n=242)

Les patients du groupe I avait la morbidité globale la plus faible (18% vs. II: 78% vs. III: 69%, p<0.001).
Pour les patients traités précocément par IS, la topographie selon la classification de Montréal était L2 (OR=4,917, p=0,001), L3 (OR=1,744, p=0,010); le phénotype B2 (OR=0,162, p=<0,001), B3 (OR=0,130, p<0,001) et l´âge au diagnostic A2 (OR=0,344, p=0,036) étaient des facteurs de risque indépendants de complications. Le taux de chirurgie au cours du suivi était le plus faible dans le groupe III (0.35 vs. I: 1.20 vs. II: 1.45, p<0.001).

Conclusion

L´introduction rapide des IS semble être la meilleure stratégie pour l´épargne intestinale; néanmoins la chirurgie précoce reste une option chez les patients de plus de 40 ans ayant une atteinte iléale sévère.

Clair Emeline – Montfermeil