La stratégie top-down dans la maladie de Crohn est-elle encore pertinente sur le long terme ?

Sujet

Une étude, menée par Daniel Hoekman et al., a eu pour but de déterminer si l’effet positif (en termes de rémission et de réduction du recours aux corticoïdes) d’une combothérapie par anti-TNF associé à un immunosuppresseur (azathioprine, méthotrextate ou 6-mercaptopurine) instaurée d’emblée selon la stratégie top-down (TD) chez des patients naïfs, se maintenait à long terme et modifiait le cours évolutif de la maladie.

Méthode

Les auteurs ont repris de manière rétrospective la série des patients ayant une maladie de Crohn et ayant participé à l’essai contrôlé randomisé de l’équipe de Geert D’Haens, publié dans le Lancet en 2008 et qui comparait la combothérapie « TD » d’emblée à un traitement conventionnel step-up (SU). Cet essai mené sur deux ans avait conclu à un effet positif de la stratégie « TD » en termes d’induction, du maintien de la rémission et de la réduction des besoins en corticoïdes.

Résultat

Sur les 133 patients inclus, 119 ont pu être analysés (59 « TD » et 60 « SU »). Le suivi moyen a été de 14,2 semestres. Au début du suivi, 20 % des patients étaient encore sous anti-TNF et 83 % sous immunosuppresseurs dans le groupe « TD » versus 15 % et 68 % respectivement dans le groupe « SU ». 

Le nombre de semestres en rémission complète n’a pas différé entre les deux groupes (67 % des « TD » versus 68 % des « SU »). Cependant, les patients « TD » ont eu significativement moins de semestres avec poussée de la maladie (13 % vs 20 % ; p < 0,001) et des périodes sans poussée plus longue (médiane 9 semestres vs 5 semestres ; p = 0,02). Il n’y a pas eu de différence concernant les taux d’hospitalisation, de développement de lésions fistuleuses et de recours à la chirurgie entre les deux groupes. Les patients « TD » ont eu davantage de coloscopies normales (43 % vs 49 %) et moins de coloscopies avec ulcérations profondes (14 % vs 24 %) mais la différence n’était pas significative.

 

Conclusion

En définitif, la stratégie « TD » semble réduire le nombre de poussées de la maladie et allonger les périodes sans poussée par rapport à la stratégie « SU » chez les patients porteurs d’une maladie de Crohn naïve. Néanmoins, elle ne semble pas améliorer significativement le taux global de rémission, de recours à la chirurgie et la cicatrisation muqueuse endoscopique. 

 

Auteur : Hoekman DR, Stibbe JA, Baert JF, et al.
Rédacteur : Nadia Fathallah