Faut-il lever le pied sur le remplissage dans le cadre des pancréatites aiguës ?
Position du problème
Plusieurs sociétés savantes s'accordent pour recommander un remplissage à la phase initiale d'une pancréatite aiguë (PA). Le soluté recommandé est le Ringer Lactate. Cependant, ces recommandations s'appuient sur des données éparses et le seuil de remplissage optimal reste incertain avec un risque de surcharge en cas de remplissage trop abondant. L'étude WATERFALL a comparé l'impact d'un remplissage intensif (RI) au Ringer Lactate à celui d'un remplissage modéré (RM).
Méthode
Au cours de cette étude randomisée multicentrique, les patients présentant une PA recevaient un RI (20mL/Kg en bolus de 2H puis 3mL/Kg/H) ou RM (10mL/Kg en bolus de 2H si hypovolémie puis 1,5 mL/Kg/H) et étaient réévalués à 3, 12, 24, 48 et 72 heures avec adaptation de l'hydratation. Les critères de jugement principal et secondaire étaient respectivement la survenue d'une PA sévère ou de signes de surcharge. L'étude était prévue pour 744 patients avec analyse intermédiaire après 248 patients.
Résultat
L'étude a été interrompue à l'analyse intermédiaire (249 patients) en raison des conséquences sur la surcharge liée au RI (20,5% de surcharge si RI vs 6,3 si RM, p<0,001). On n'objective pas de différence significative en terme de développement d'une pancréatite sévère entre les deux bras (22.1% si RI vs 17.3% si RM, p=0.34). Le RI s'associait à un sur-risque de persistance des défaillances d'organe, d'admission en réanimation et d'hospitalisation prolongée. Les résultats sur les sous-groupes de pancréatites sévères initiales n'objectivaient pas non plus de bénéfice du RI.
Conclusion
Le remplissage intensif précoce dans le cadre des pancréatites aiguës semble s'accompagner d'un plus grand taux de surcharge liquidienne sans bénéfice clinique évident comparé à un remplissage modéré. Une stratégie de RM avec bolus uniquement si hypovolémie initiale suivi d'une perfusion de 1,5 mL/Kg à réévaluer selon la volémie semble préférable, y compris chez les patients avec des formes sévères de pancréatite d'emblée.
Gabriel MARCELLIER (Paris)